فارماکولوژی: آنتی بیوتیکها: مهار کننده های سنتز دیواره
این آنتی بیوتیکها همه باکتریسیدال هستند و عبارتند از: پنی سیلینها، سفالوسپورینها، کارباپنمها، آزترئونام، گلیکوپپتیدها، سیکلوسرین و باسیتراسین.
پنی سیلینها: 1- narrow spectrum: الف- حساس به بتا-لاکتاماز: پنی سیلین
ب- مقاوم به بتا-لاکتاماز: متی سیلین، کلوگزاسیلین، نفسیلین، اکلوگزاسیلین، فلوکلوگزاسیلین
2- broad spectrum: الف- آموکسی سیلین و آمپی سیلی (این دو بر پسودوموناس مؤثر نیستند)
ب- پیپراسیلین، تیکارسیلین و کاربنی سیلین(این سه بر پسودوموناس مؤثر هستند)
هر دو زیر گروه وسیع الطیف، حساس به پنی سیلیناز هستند.
مکانیسم عمل: 1- عبور پنی سیلین از منافذ غشای باکتری به نام porin
2- اتصال به گیرنده پنی سیلین به نام PBP
3- مهار سنتز دیواره با مهار transpeptidase
4- اتولیز با فعال کردن آنزیم های اتولیتیک
مکانیسم مقاومت: 1- تولید بتا-لاکتاماز(مکانیسم اصلی): بجز استاف مقفاوم به متی سیلین، پنوموکوک، پسودوموناس و آنتروباکتر
2- تغییر ساختمان PBP: برای استاف مقاوم به متی سیلین و پنوموکوک
3- تغییر ساختمان پورین در غشای خارجی: برای پسودوموناس و آنتروباکتر
سفالوسپورینها: 1- نسل اول(مؤثر بر کوکسی گرم مثبت): سفالکسین(خوراکی)، سفازولین و سفالوتین(تزریقی)
2- نسل دوم: سفوتتان و سفوکسیتین(مؤثر بر بی هوازی ها)، سفاکلر و سفوروکسیم(مؤثر بر هموفیلوس و موراکسلا)
3- نسل سوم(مؤثر بر گرم منفی ها): سفوپرازون، سفیکسیم، سفتازیدیم، سفتیزوکسیم و سفتریاکسون
4- نسل چهارم(اثر بر گرم مثبت در حد نسل اول و اثر بر گرم منفی در حد نسل سوم): سفپیم
بین پنی سیلین ها و سفالوسپورین ها 5 تا 10 درصد حساسیت متقابل دیده می شود ولی در صورت سابقه آنافیلاکسی به پنی سیلین نباید از سفالوسپورین استفاده کرد.
کارباپنم ها: مروپنم و ایمی پنم. مؤثر بر کوکسی گرم مثبت، باسیل گرم منفی و بی هوازی.
حساسیت متقابل با پنی سیلین ها دارد.
ایمی پنم انتخابی عفونت ناشی از آنتروباکتر است.
آزتریونام: فقط بر باسیل های گرم منفی از جمله پسودوموناس مؤثر است.
حساسیت متقابل با پنی سیلینها ندارد.
کلیکوپپتید ها: وانکومایسین و تیکوپلانین
مکانیسم عمل: 1- اتصال به انتهای آلانینی (D-Ala-D-Ala) زنجیره پپتیدوگلیکان
2- مهار ترانس گلیکوزیلاسیون
3- ایجاد اتصال عرضی در دیواره سلول
مکانیسم مقاومت: جایگزینی لاکتات بجای آلانین و در نتیجه کاهش میل ترکیبی دارو
Red man syndrome: گرگرفتگی همراه با تب و لرز در اثر تزریق وریدی سریع وانکومایسین
باسیتراسین: به دلیل سمیت کلیوی زیاد فقط به صورت موضعی بکار می رود.
سیکلوسرین: در درمان سل به عنوان داروی خط دوم
سؤالات: لطفا جواب سؤالات را برای ما در بخش نظرات تا حداکثر 4 خرداد ارسال نمایید.
1- چرا مترونیدازول انتخاب بهتری نسبت به پنی سیلین در درمان کزاز است؟
2- کدام پنی سیلین بیشترین نفریت بینابینی را می دهد؟
3- کدام پنی سیلین بیشترین نوتروپنی را می دهد؟
4- کدام پنی سیلین ها دفع کلیوی ندارند؟
5- کدام سفالوسپورین اختلال عملکرد پلاکتی می دهد؟
6- برای جلوگیری از تولید متابولیت سمی کلیوی، کدام ترکیب باید به ایمی پنم اضافه شود؟
7- عارضه اصلی کارباپنم ها چیست؟
8- بتا لاکتاماز پلاسمیدی و کروموزومی چه تفاوتی با یکدیکر دارند؟
یکی از اهداف اصلی این وبلاگ ارائه کلاسها و جزوات آموزشی برای داوطلبان آزمون دستیاری می باشد. در راستای تحقق این امر سه برنامه آموزشی متفاوت برای خوانندگان این وبلاگ خواهیم داشت:
1- سعی می شود نکات اموزشی مهم و امتحانی و همچنین بحث پیرامون نمونه سؤالات آزمون مرتباَ در وبلاگ گذاشته شود که البته پیشاپیش از گروه همکاران تشکر صمیمانه داریم.(همان طور که مستحضر هستید جمعی از متخصصان برجسته کشور و رزیدنتهای رتبه های 1 تا 10 سالهای گذشته ما را در نوشتن مطالب این وبلاگ یاری می نمایند.)
۲- به زودی کلاسهای مکاتبه ای برگزار خواهد گردید که در نوع خود بی نظیر است؛ چرا که جزوات تهیه شده از چندین فیلتر گذشته اند به طوری که با دقت تهیه شده است و تمام نکات کتاب را شامل می شود و به گونه ای ویراست گشته است که ساده ترین راه فراگیری را ارائه دهد. قطعاَ خودتان پس از مطالعه آنها با ما هم نظر خواهید شد.
۳- کلاسهای حضوری به زودی برگزار می گردد.
به عنوان اولین درسی که سعی می شود برخی نکات اموزشی آن در وبلاگ نوشته شود، پاتولوژی را برگزیده ایم و از این پس با فواصل زمانی معین کلید واژگان هر فصل کتاب با توضیحات مربوط آورده می شود. به زودی نحوه دریافت جزوات آموزشی این درس نیز ذکر می کردد.
فصل اول پاتولوژی اختصاصی: بیماری های عروق خونی
۱- آترواسکلروز(atherosclerosis): نوعی التهاب مزمن عروق بزرگ در اثز آزار آندوتلیوم به صورت eccentric است(یعنی تمام محیط رگ را نمی گیرد). ترتیب شیوع آن: بخش تحتانی آئورت شکمی> کرونر> پوپلیته> کاروتید داخلی> حلقه ویلیس
2- اسکلروز کلسیفیک مدیال(مونکبرگ): رسوب نامنظم کلسیم در عروق متوسط در بالای 50 سال. بدون عارضه و خطر.
3- آرتریولواسکلروز(arteriolosclerosis): تنگی عروق کوچک(آرتریول) که در اثر رسوب هیالین(مثل فرد مسن سالم، دیابت یا هیپرتانسیون خوشخیم) یا در اثر تکثیر concentric عضله صاف (نوع هیپر پلاستیک) است. نوع دوم در هیپرتانسیون بدخیم دیده می شود و نمای پوسته پیازی دارد.
4- آرتریولیت نکروزان(necrotizing arteriolitis): نوعی آرتریولواسکلروز هیپر پلاستیک که باعث پارگی غشای پایه(1) و در نتیجه نکروز دیواره رگ(2) و سپس التهاب(3) می شود.
5- vascular nodularity: حالتی است که در PAN دیده می شود.
6- pauci-immune vasculitis: واسکولیتی که در آن اثری از آنتی زن و آنتی بادی نیست. پلی آرتریت میکروسکوپی یا ازدیاد حساسیت یا لکوسیتوکلاستیک در بین واسکولیتها این گونه است.
7- واسکولیت لکوسیتوکلاستیک: واسکولیتی که در آن نوتروفیلهای التهابی قطعه قطعه می شوند یا به اصطلاح دچار leukocytoclasis می گردند. همان واسکولیت ازدیاد حساسیت یا پلی آرتریت میکروسکوپی است.
8- cystic medial degeneration: نوعی دژنرسانس عروق که اینتیما و مدیا از بین می روند و بجای آن کیستهایی پر از هیالین ایجاد می گردد. ویژگی این دژنرسانس این است که التهاب ندارد. این دژنرسانس در آترواسکلروز و هیپرتانسیون مزمن دیده می شود.
9- cor bovinum: در اثر درگیری دریچه آئورت در مرحله سوم سیفلیس و ایجاد endarteritis obliterans نارسایی دریچه آئورت ایجاد می گردد که باعث بزرگی قلب با وزن بیش از یک کیلوگرم به نام قلب گاوی یا cor bovinum می گردد.
10- portwine stein: نوعی خال شعله شمعی (nevus flameus) در مسیر عصب پنجم مغزی که اگر همراه با عقب ماندگی ذهنی، صرع و همی پلزی باشد بیماری استورج-وبر می دهد.
11- نمای box car در عروق: نوعی قرارگیری RBCها به صورت واگنی و پشت سر هم در بین کانالهای متسع و نامنظم عروقی که بیانگر مرحله ندولی سارکوم کاپوزی است.
12- fatty strteaks: ضایعه پیش ساز آتروم که قابل برگشت است.
13- foam cell: مونوسیت/ماکروفاز یا سلول عضله صاف غنی از چربی در پلاک آتروم.
14- thromboangiitis obliterans: بیماری بورگر است که نوعی واسکولیت با میکروآبسه می باشد.
15- stasis dermatitis: یکی از عوارض واریسهای وریدی.
16- Trousseau sign: ترومبوفلبیت مهاجر در قالب سندرم نئوپلاستیک در اثر کارسینوم پانکراس، کلون و ریه.
17- Homan sign: درد پای دچار ترومبوفلبیت در اثر فشار بر ساق پا یا ورید مبتلا یا دورسی فلکسیون کامل پا.
سؤالات: لطفا جواب سؤالات را برای ما در بخش نظرات تا حداکثر 4 خرداد ارسال نمایید.
1- چگونه اسکلروز مونکبرگ را می توان تشخیص داد؟
2- چه عواملی واکنش لکوسیتوکلاستیک را تسریع می نمایند؟
3-دژنرسانس در کدام واسکولیت internal elastic lamina دیده می شود؟
4- کدام واسکولیت نوریت می دهد؟
5- فاکتورهای خطر آنژیوسارکوم را نام ببرید.
6- کدام تومور عروقی به صورت سینوزویید های منفذدار (fenestrated sinosoids) است؟
7- دو ویروس را نام ببرید که با سارکوم کاپوزی ارتباط دارد.
8- سه پاتوزن عفونی را نام ببرید که در پاتوژنز آترواسکلروز دخالت دارند.
9- اندامک ذخیره ای فاکتور ون-ویلبرند در آندوتلیوم چه نام دارد؟
تخمین حداقل نمره قبولی در رشته های مختلف سهمیه آزاد
جراحی مغز و اعصاب: ۳۷۰ جراحی عمومی: ۳۵۰
بیهوشی: ۲۹۰ اطفال: ۳۰۵
داخلی: ۳۱۰ ارتوپدی: ۳۸۴
اورولوژی: ۳۷۱ چشم: ۳۸۸
گوش، گلو و بینی: ۳۸۰ پاتولوژی: ۳۵۳
روانپزشکی: ۳۴۳ قلب: ۳۹۰
پوست: ۳۸۳ داخلی اعصاب: ۳۷۰
رادیولوژی: ۴۰۰ پزشکی هسته ای: ۴۳۸
توانبخشی: ۳۷۰ رادیوتراپی: ۳۵۲
پزشکی اجتماعی: ۳۱۴ عفونی: ۳۱۵
طب کار: ۳۴۹ طب اورژانس: ۳۱۰
پزشکی ورزشی: ۳۰۹
- Propamide Isethionate
ب- Natamycin
ج- Polyhexamethelene Biguanide
د- Fortified Neomycinاگر کسی فقط یک بار بحث کراتیت را خوانده باشد متوجه می شود که تقسیم بندی آن بر اساس عامل پاتوژن است و هر عامل پاتوژن یک سری عوامل مستعد کننده دارد؛ مثلأ برای پسودوموناس لنز تماسی طولانی مدت یا مصرف فلورسین یا قطره آلوده ذکر شده است. برای هرپس ضعف ایمنی و از جمله استروئید ذکر شده است. برای کراتیت قارچی قطره استروئید موضعی و سرانجام برای کراتیت آکانتاموبا محلول نمکی خانگی برای لنز و شستوشوی لنز تماسی عنوان شده است. بنابراین کل این سؤال طولانی بجز یک جمله ۵ کلمه ای آن به درد نمی خورد! یعنی این جمله که لنزهایش را با آب شیر می شسته است کافی است تا تشخیص کراتیت آکانتاموبا گذاشته شود. حال اگر کسی این را نمی دانسته است دلیل سخت بودن سؤال نیست. در اینجا طراح به تشخیص بسنده نکرده است و درمان را هم مورد سؤال قرار داده است. و این همان مسأله ای است که قبلأ عنوان کردیم و گفتیم که امروزه به دلیل رقابت شدید و مطالعه زیاد داوطلبان نمی شود سؤال ساده داد. اگر طراح تشخیص را سؤال می داد بیش از ۶۰ درصد به آن پاسخ صحیح می دادند و این سؤال دیگر نقشی در سرنوشت داوطلبان بازی نمی کرد و یک سؤال اضافه تلقی می شد .
ادامه این بحث در روزهای آتی نوشته خواهد شد.
یکی از علل سخت تر شدن امتحان دستیاری رقابت شدیدی است که بین داوطلبان ایجاد شده است و روز به روز در حال فزونی است.
تا چند سال پیش بسیاری از شرکت کنندگان به اصطلاح سیاهی لشکر بودند اما اکنون سیاهی لشکری وجود ندارد و همه از درجه ای مطالعه برخوردارند.
بسیاری از نکاتی که قبلاً اکثر داوطلبان حتی کوچکترین توجهی به آن نمیکردند، در حال حاضر توسط همه مطالعه میشود. به خاطر دارم که تا چندی پیش کسی زحمت مطالعه سندرمهای مختلف و اختلالات ژنتیکی یا متابولیکی نادر را در اطفال به خود نمیداد ولی امروزه سندرم بک-ویت-ویدمن یا سندرم پرادر-ویلی برای هر داوطلبی نام آشناست.
به دلیل آن که شرکت کنندگان بیشتر از گذشته درس می خوانند، بسیاری از سؤالات آسان اما اساسی که در گذشته طرح می شد امروز معنایی ندارند. به عنوان مثال در آزمون دستیاری ۱۳۷۸ یکی از سؤالات اطفال به قرار زیر بود:
کدام یک از توصیه های زیر اقدام اولیه درمانی در استاتوس اپیلپتیکوس می باشد؟
الف-دیازپام+فنی توئین ب-دیازپام+فنوباربیتال ج-فنی توئین+فنوباربیتال د-بیهوش کردن
اکنون این سؤال، سؤال آسانی می باشد چون اگر فقط یک بار تشنج را در اورژانس اطفال اداره کرده باشیم می دانیم که اول دیازپام باید زد و بعد فنی توئین. بنابراین در حال حاضر بیش از ۹۰ درصد داوطلبان گزینه صحیح را پاسخ خواهند داد(گزینه الف). برای داوطلب فعلی، دانستن این مطالب پیش پا افتاده است. وی نه تنها داروی اول در صرع پایدار را یاد می گیرد، داروی دوم و سوم را نیز یاد می گیرد. به علاوه دوزهای هر دارو، سرعت تزریق، و راه تزریق را نیز یاد می گیرد. اختلاف درمانی بین دوره نوزادی و بعد از آن را باید بداند. تعریف صرع پایدار را باید فرا گیرد. وی باید بداند که اصول آ-بی-سی مهمتر از داروست. باید بداند که چه موقع بیمار را بیهوش می کنیم. همچنین باید بداند که دیازپام در کنترل موقتی تشنج مؤثر است و چه تشنج کنترل شود چه نشود نیاز به دارویی به عنوان نگهدارنده است یعنی فنی توئین. باید بداند که فنی توئین را نباید با محلول قندی مخلوط کرد و لازم است با مانیتورینگ قلبی و به آهستگی تزریق کرد. امکان تکرار دوز فنی توئین یا فنوباربیتال وجود دارد. همچنین باید اطلاعاتی راجع به داروی جدیدتر یعنی فس فنی توئین داشته باشد. باید خطر مرگ و میر صرع پایدار را بداند(حدود ۱۰٪). باید بداند ۲۵٪ علل صرع پایدار به دلیل آسیب حاد مغزی و تقریباً همین حدود به دلیل آسیب قبلی مغزی یا ناهنجاری مادرزادی است. ضمناً یکی از علل شایع آن قطع داروست.
یکی از روشهای درس خواندن در گذشته که بسیار مؤثر بود درس خواندن گروهی بود. ولی متأسفانه به دلیل همین رقابتی که گفته شد امروزه همه جداگانه درس می خوانند و حاضر نیستند تبادل اطلاعات بکنند. لذا فراگیری مطالبی مثل مطالب فوق دشوارتر شده است.
اگر امروزه سؤالاتی نظیر سؤال فوق داده شود، در واقع فرق بین کسی که سطحی تر خوانده است با کسی که عمقی تر خوانده است از بین می رود. امروزه اگر بخواهیم از مبحث استاتوس اپیلپتیکوس سؤالی طرح کنیم باید سؤالی مشابه سؤال زیر طزح شود:
شیرخوار ۱۵ ماهه ای با وزن ۱۰ کیلوگرم مدت ۳۰ دقیقه است که در حال تشنج می باشد. پزشک اورژانس پس از باز نگه داشتن راه هوایی و تجویز اکسیژن، دیازپام به میزان ۳ میلی گرم در طی ۳ دقیقه وریدی و بلافاصله فنی توئین ۲۰۰ میلی گرم در طی ۲۰ دقیقه وریدی تجویز کرده است. اما به دلیل عدم قطع تشنج اقدام به تزریق وریدی ۱۰۰ میلی گرم فنوباربیتال نیز نموده است. به نظر شما اقدام بعدی در صورت عدم قطع تشنج این بیمار چیست؟
الف-۱۰۰ میلی گرم دیگر فنوباربیتال ب-لورازپام ۱ میلی گرم وریدی ج-ادامه درمان نگهدارنده با فنی توئین و ملاحظه بیمار د-یک دوره دیگر درمان کامل با دیازپام و سپس فنی توئین
در پاسخ به این تست(گزینه الف) داوطلب اولاً باید تعریف صرع پایدار را بداند تا بیماری را تشخیص دهد، ثانیاً باید دوز داروها و ترتیب تجویز آنها را بداند، ثالثاً باید بداند که در صورت تجویز ۱۰ میلی گرم بر کیلوگرم فنوباربیتال امکان تجویز یک دوز دیگر ۱۰ دقیقه بعد وجود دارد. رابعاً باید بداند بین دیازپام و لورازپام تفاوتی نیست و فقط باید یکی از آن دو را تجویز نمود.
حال یک داوطلب شش دانگ آزمون دستیاری باید مطالب استاتوس اپیلپتیکوس را به صورت زیر خلاصه کند:
۱- صرع پایدار حالتی است که طول مدت حمله صرع یا دفعات آن به قدری زیاد باشد که یک وضعیت صرعی دایمی ایجاد کند. پس از ۲۰ تا ۳۰ دقیقه تشنج مداوم کاهش فشار اکسیژن دایمی در مغز دیده شده است.
۲- خطر مرگ و میر آن تقریباً ۱۰٪ است.
۳- ۲۵٪ کودکان مبتلا یک آسیب حاد مغزی و ۲۰٪ آنها سابقه آسیب مغزی قبلی یا ناهنجاری مغزی دارند.
۴- قطع ناگهانی داروی ضد تشنج یک علت شایع است.
۵- در درمان آن، باز نگهداشتن راه هوایی و بررسی قلبی عروقی بیمار بر همه چیز مقدم است.
۶- همزمان دیازپام۲/۰ تا ۴/۰ میلی گرم بر کیلوگرم(حداکثر ۱۰ میلی گرم) به صورت وریدی با سرعت ۱ میلی گرم در دقیقه و فنی توئین ۲۰ میلی گرم بر کیلوگرم(حداکثر ۱ تا ۵/۱ گرم) با سرعت ۱ میلیگرم بر کیلوگرم در دقیقه تجویز شود.
۷- بجای دیازپام می توان لورازپام ۱/۰ تا ۱۵/۰ میلی گرم بر کیلوگرم وریدی داد.
۸- در صورت عدم تأثیر دو داروی قبلی، فنوباربیتال ۱۰ میلی گرم بر کیلوگرم تجویز می شود که می توان ۱۰ دقیقه بعد نیز تکرار کرد.
۹- اگر این اقدامات مؤثر نبود بیهوشی عمومی می دهیم و اگر با دارو کنترل شده بود درمان نگهدارنده را ادامه می دهیم.