کلاسها و آزمونهای دستیاری ۳۰

فارماکولوژی: داروهای ضد انگل

1- داروهای ضد مالاریا: کلوروکین، کینین، مفلوکین، پریماکین، پریمتامین، پروگوانیل و سولفادوکسین.

2- داروهای ضد آمیب: الف- آمیب کش مجرایی: دیلوکسانید، یدوکینول و پارومومایسین.

                               ب- آمیب کش بافتی: مترونیدازول، امتین، کلروکین و تتراسیکلین.

3- داروهای ضد پنوموسیتوز: پنتامیدین، پریمتامین-سولفادیازین و آتوواکون.

4- داروهای ضد توکسوپلاسموز: پریمتامین-سولفادیازین، پریمتامین-کلیندامایسین، تری متوپریم-سولفامتوکسازول.

5- داروهای ضد کرمهای گرد(نماتودها که شامل کرمک، کرم قلابدار، آسکاریس و استرونژیلوئیدیز هستند): آلبندازول، مبندازول، تیابندازول، پیرانتل پاموات، ایورمکتین، پیپرازین و دی اتیل کاربامازین.

6- داروهای ضد فلوک(ترماتود): پرازی کوانتل، بیتیونول، متریفونات و اکسامنیکین.

7- داروهای ضد کرمهای نواری(سستودها که شامل تنیاها، اکینوکوکوسها و دیفیلوبوتریوم می باشد): نیکلوزامید

نام دارو	مکانیسم	عارضه
کلروکین	مانع پلیمریزه شدن هِم می شود. تغییر PH داخل سلولی نیز می دهد.	رتینوپاتی، پسیکوز، اختلال شنوایی و پورفیری حاد
کینین	مانع جدا شدن DNA برای نسخه برداری می شود.	سنکونیسم(علایم وستیبولار)، اختلال هدایت قلبی، تب آب سیاه به دلیل همولیز
پریماکین	اکسید کننده سلولی	همولیز و مت هموگلوبینمی
امتین	مهار سنتز پروتئین با مهار حرکت ریبوزوم در طول RNA	آریتمی و CHF
پنتامیدین	ناشناخته	اگر تزریقی مصرف شود افت فشار، هیپوگلیسمی، آنمی، نوتروپنی، هپاتیت و پانکراتیت می دهد.
آتوواکون	مهار انتقال الکترون در میتوکندری و اختلال متابولیسم فولات	اختلال در آزمایشات عملکرد کبد
پرازی کوانتل	افزایش نفوذپذیری غشا به کلسیم و ایجاد انقباض و فلج کرم	-
نیکلوزامید	مهار فسفوریلاسیون اکسیداتیو یا مهار ATPase	-

نکته: مکانیسم آلبندازول، مبندازول و تیابندازول: مهار مونتاژ میکروتوبول و مهار برداشت گلوکز.

       مکانیسم پیرانتل پاموات، لوامیزول و دی اتیل کاربامازین: فلج انگل از طریق تحریک گیرنده های نیکوتینی عضله.

      مکانیسم ایورمکتین و پیپرازین: فلج انگل از طریق تحریک گیرنده های GABA.

نکته: داروی انتخابی سستودها و سیستی سرکوز غیر چشمی پرازی کوانتل است. اما در سیستی سرکوز چشمی ممنوع است.

نکته: نیکلوزامید نیز داروی انتخابی سستود است بجز سیستی سرکوز و کیست هیداتید.

نکته: داروی انتخابی کیست هیداتید(اکینوکوکوس) و سیستی سرکوز چشمی آلبندازول است.

نکته: داروی انتخابی پنوموسیتوز تری متوپریم-سولفامتوکسازول است.

نکته: مبندازول در بارداری و پیپرازین در تشنج ممنوع است.

نکته: پریماکین اثر شیزونتوسید خونی ندارد ولی اثر شیزونتوسید بافتی و گامتوسید دارد.

کلاسها و آزمونهای دستیاری ۲۹

نورولوژی: ضعف حرکتی(3)

اختلالات محل اتصال عصب به عضله شامل میاستنی گراویس(MG)، سندرم اتون-لامبرت، بوتولیسم و مسمومیت با آمینوگلیکوزیدها است.

میاستنی گراویس: به علت واکنش خود ایمنی  کاهش رسپتورهای استیل کولین داریم. در 80% موارد آنتی بادی ضد رسپتور نیکوتینی  استیل کولین وجود دارد. با آرتریت روماتوئید، گریوز و تیموما همراهی دارد. پنسیلامین عیناً از MG تقلید می کند. آمینوگلیکوزیدها، تتراسیکلین، پروپرانولول، فنی توئین، لیتیوم، کینین، کینیدین و پروکائین آمید MG را تشدید می کنند. شایعترین تظاهر دوبینی و بعد پتوز است. عضلات خارج چشمی 90% گرفتار هستند. مردمکها، حس و رفلکسهای بیمار نرمال هستند. عضلات اندامها می توانند ضعیف باشند. اختلال بلع، تکلم، جویدن و ضعف تنفسی شاید باشد. بیماری نوسان دار است که با فعالیت تشدید می شود. سه روش تشخیصی داریم: 1- تست تنسیلون(ادروفونیوم) یا نئوستیگمین که علایم بهبود می یابند.

                                              2- EMG که به صورت پاسخ کاهش یابنده به تحریک عضله است(decremental).

                                              3- بررسی آنتی بادی.

هیچ کدام از این سه روش در صورت منفی بودن رد کننده نیستند.

گرافی ساده یا CT برای تیموما باید انجام شود.

درمان: 1- آنتی کولین استرازها که علایم را بدون تأثیر بر سیر بیماری بهبود می بخشند. در صورت مصرف زیاد کریز کولینرژیک به صورت میوز، افزایش ترشحات بدن و دل پیچه داریم.

         2- تیمومکتومی: برای افراد زیر 60 سال. در صورت بالای 60 سال باید بیماری فقط محدود به چشم نباشد.

        3- اگر به دو درمان بالا جواب نداد کورتون می دهیم که ابتدا بیماری را تشدید می کند و لذا فرد باید بستری شود.

        4- اگر به کورتون هم جواب نداد، آزوتیوپرین یا میکوفنولات موفتیل می دهیم.

پلاسمافرز و IVIG در کریز میاستنی، تشدید سریع میاستنی و قبل از عمل جراحی کاربرد دارد.

سندرم اتون-لامبرت(سندرم میاستنیک): ضعف پروکسیمال بدون درگیری چشمی که با تداوم انقباض قدرت بهتر می شود. علاوه بر آن علایم اتونوم مثل خشکی دهان، یبوست و impotance وجود دارد. اغلب با بدخیمی به خصوص small cell lung cancer و آنمی پرنیسیوز ارتباط دارد. در EMG پاسخ افزایش یابنده( incremental) وجود دارد. با رفع علت زمینه ای، بیماری خوب می شود. آنتی بادی ضد کانال کلسیم برای ترشح استیل کولین در بخش پیش سیناپسی تشکیل می شود.

کلاسها و آزمونهای دستیاری ۲۸

پاتولوژی: دستگاه تناسلی مؤنث

1- botryoid carcinoma: نوعی از رابدومیوسارکوم در واژن که به شکل انگور است.

2- لیومیوم پارازیتیک: برخی از انواع لیومیومهای زیر سروزی در رحم خونرسانی از بافت اطراف دارند و از جسم رحم جدا می شوند که به آنها پارازیتیک گویند ولی نشانه بدخیمی نیست.

3- psammoma body: رسوب کلسیم لایه لایه و هم مرکز که در سروسیست آدنوکارسینوم تخمدان(یعنی نوع بدخیم تومورهای سروزی تخمدان) دیده می شود.

4- pseudomyxoma peritoneii: گاهی تومورهای موسینی تخمدان پاره می شوند و ترشحات آن روی پریتوئن کاشته می شود و به این حالت چسبندگی صفاق pseudomyxoma peritoneii گویند. هم در تومورهای موسینی خوشخیم و هم بدخیم می تواند ایجاد شود.

5- Call-Exner Body: در گرانولوزا سل تومور تخمدان گاهی سلولهای تکا(نه گرانولوزا) که مملو از چربی هستند دور هم جمع می شوند و اجسام Call-Exner را تشکیل می دهند.

6- سندرم Meig's: تومور تکوما-فیبروما در تخمدان در 40% موارد با آسیت، هیدروتوراکس و افوزیون پلور یک طرفه همراه است که به آن سندرم Meig's گویند.

7- chalky white necrosis: نوعی نکروز گچ مانند که جزئی از تومور ductal carcinoma در پستان می باشد.

8- نمای bull's eye: نمای چشم گاو در lobular carcinoma در پستان دیده می شود که علت آن قرار گرفتن سلولهای تومورال اطراف آسینی می باشد.

سؤالات: لطفا جواب سؤالات را برای ما در بخش نظرات تا حداکثر 13 خرداد ارسال نمایید.

1- در کدام تومور تخمدان اپیتلیوم شبیه مجاری ادراری(ترانزیشنال) وجود دارد؟

2- در کدام تومور تخمدان کانونهایی به نام  nest وجود دارد؟

کلاسها و آزمونهای دستیاری ۲۷

اطفال: تغذیه(1)

سندرمهای همراه با چاقی:

1- سندرم ترنر

2- هیپو پاراتیروئیدیسم کاذب

3- سندرم پرادر-ویلی

4- میلودیسپلازی(spina bifida نیز در آن دیده می شود)

5- دیستروفی عضلانی(چاقی دیررس می دهد)

6- سندرم لارنس-مون-بیدل

7- هیپرانسولینیسم

8- سندرم کوشینگ

9- سندرم فرولیش(همراه با تومور هیپوتالاموس است)

10- سندرم کارپنتر(پلی داکتیلی، سین داکتیلی و سینوستوز دارد)

11- سندرم آلشتروم(هیپوگنادیسم، دژنرسانس رتین، کری و دیابت دارد)

بی اشتهایی عصبی(anorexia nervosa):

همیشه تصور چاقی دارند و از چاقی می ترسند لذا یا غذا نمی خورند یا استفراغ می کنند. حداقل 15% از وزن طبیعی خود کمتر دارند و حداقل سه دوره متوالی آمنوره دارند. اندیکاسیون بستری:

1- بیش از 25% کاهش وزن

2- خطر خودکشی، هیپوترمی، برادی کاردی یا آزار از سوی دیگران.

3- دهیدراتاسیون، هیپوکالمی، دیس ریتمی، استفراغ راجعه و خود انگیخته یا سوء مصرف ملین.

4- عدم موفقیت در درمان سرپایی

پر خوری عصبی(bulimia nervosa):

دوره های پر خوری بدون کنترل مجزا دارند که فرد احساس گناه می کند و سعی به استفراغ دارد. حملات پر خوری باید حداقل هفته ای 2 بار و به مدت 3 ماه رخ دهد. ارزیابی نامتناسبی از وزن خود دارند. اختلال شخصیتی(دزدی، اعتیاد دارویی و انحراف جنسی) شایعتر است. بزرگی غدد بزاقی، ازوفاژیت، عدم تناسب آب و الکترولیت و ساییدگی مینای دندان وجود دارد. علت مرگ کاردیومیوپاتی در اثر شربت ایپکاک است.

ماراسموس:

وزن کمتر از 60% وزن مورد انتظار نسبت به سن یا کمتر از 70% وزن ایده آل نسبت به قد بدون ادم. هم کاهش توده عضلانی و هم کاهش چربی زیر جلدی داریم. آپاتی و استئومیلیت مونلیایی نیز وجود دارد. هیپوترمی و برادی کاردی مرگ بار است.

کوارشیورکور:

وزن بین 60 تا 80 درصد وزن ایده آل همداه با ادم گوده گذار. فقط کاهش توده عضلانی داریم. استئومیلیت مونلیایی، علامت پرچم در مو و درماتیت فشاری دایم( فراموش نکنیم که درماتیت نوری در اثر کاهش نیاسین است).

کلاسها و آزمونهای دستیاری ۲۶

فارماکولوژی: داروهای ضد ویروس

نام دارو	مکانیسم اثر	مکانیسم مقاومت	عوارض	نکات بالینی	نوع ویرس که دارو بر آن اثر دارد
آسیکلوویر	توسط تیمیدین کیناز ویروس فعال می شود و مهار DNA  پلی مراز ویروس می دهد.	تغییر در DNA  پلی مراز ویروس یا عدم تیمیدین کیناز	سمیت کلیوی و تشنج.	-	HSV, VZV
والاسیکلوویر	مثل آسیکلوویر	مثل آسیکلوویر	مثل آسیکلوویر	به آسیکلوویر تبدیل می شود.	مثل آسیکلوویر
فامسیکلوویر	مثل آسیکلوویر	مثل آسیکلوویر	مثل آسیکلوویر	-	مثل آسیکلوویر
فوسکارنت	مهار RNA پلی مراز، مهار DNA پلی مراز، مهار ترانس کریپتاز معکوس HIV	تغییر در ژن DNA پلی مراز	هیپر کلسیمی، زخمهای ادراری-تناسلی، تشنج		HSV مقاوم، CMV
گانسیکلوویر	مثل آسیکلوویر	مثل آسیکلوویر	سمیت مغز استخوان، موکوزیت	-	مثل فوسکارنت
سیدوفوویر	مثل آسیکلوویر	مثل آسیکلوویر	سمیت کلیوی	-	HSV, CMV, HPV، آدنوویروس
ویدارابین	-	-	پارستزی	-	HSV, VZV, CMV
تری فلوریدین	-	-	-	-	در کراتیت هرپسی
فومی ورسین	-	-	-	-	رتینیت CMV
زیدوودین	مهار ترانس کریپتاز معکوسHIV	تغییر در ژن آنزیم ترانس کریپتاز معکوس	سمیت مغز استخوان	-	HIV 1, HIV 2
لامیوودین	مثل زیدوودین	مثل زیدوودین	-	-	HIV 1, HBV
دیدانوزین	مثل زیدوودین	مثل زیدوودین	پانکراتیت	-	HIV
زالسیتابین	مثل زیدوودین	مثل زیدوودین	نوروپاتی	-	HIV
استاوودین	مثل زیدوودین	مثل زیدوودین	نوروپاتی	-	HIV
نوی راپین	مثل زیدوودین	-	-	در حاملگی قابل کاربرد است	HIV
دیلاوردین	مثل زیدوودین	-	-	-	HIV
افاویرنز	مثل زیدوودین	-	-	-	HIV
ایندیناویر	مهار پروتئاز HIV1	جهش در ژن مولد آنزیم پروتئاز	ترومبوسیتوپنی، هیپر بیلیروبینمی، سنگ کلیه، مقاومت به انسولین و هیپر گلیسمی، هیپر لیپیدمی و تغییر توزیع چربی به صورت کوهان بوفالو	-	HIV
آمانتادین و ریمانتیدین	مهار اولین مرحله تکثیر ویروس	-	آتاکسی و اختلال در صحبت کردن	هم اثر پیشگیری دارند و هم تا 48 ساعت پس از تماس اثر درمانی دارند.	آنفلوانزای A و سرخجه
اسلتامیویر و زانامیویر	مهار نورآمینیداز و جلوگیری از اتصال ویروس به سلول آلوده و عدم انتشار آن	-	-	هم در پیشگیری و هم در درمان	آنفلوانزای A و B
اینترفرون	مهار سنتز DNA و RNA	-	نوتروپنی، کاردیومیوپاتی برگشت پذیر		هپاتیت مزمن A و B، سارکوم کاپوزی، پاپیلوماتوز، زگیل تناسلی و درمان زونا در مریض سرطانی.
ریباویرین	-	-	سمیت مغز استخوان	تراتوژن است	فرم استنشاقی علیه RSV و فرم تزریقی علیه تب هموراژیک و هپاتیت C

نکته: داروهای ضد HIV در سه دسته قرار می گیرند:

1- مهار کننده نوکلئوزیدی ترانس کریپتاز معکوس: زیدوودین، لامیوودین، دیدانوزین، زالسیتابین و استاوودین.

2- مهار کننده غیر نوکلئوزیدی ترانس کریپتاز معکوس: نویراپین، دلاوردین و افاویرنز.

3- مهار کننده پروتئاز: ایندیناویر، ریتوناویر، ساکویی ناویر، نلفیناویر و آمپرناویر.