پاتولوژی: فصل خون و بافت لنفوئید
1- نمای crew-cut(موی از ته زده): نمای رادیولوژی از جمجمه در اثر هماتوپویز خارج سلولی. این نما را در آنمیهای همولیتیک به خصوص آنمی سلول داسی می بینیم.
2- Heinz body: انکلوزیونی در RBC در اثر هموگلوبین denatured. این حالت در کمبود G6PD دیده می شود.
3- Bite cell: ماکروفاژ حاوی RBC که Heinz body دارد و در نتیجه نمی تواند در طحال لیز شود و لذا در خون محیطی دیده می شود. این حالت در کمبود G6PD دیده می شود.
4- لکواریتروبلاستوز: حالتی که در آن سلولهای نابالغ رده های اریتروئید و لکوئید در خون محیطی دیده می شود. علت آن از بین رفتن سد طبیعی مغز استخوان است. این حالت را در آنمی میلوفتیزیک و میلوفیبروز می بینیم.
5- Tear-drop cell: مورفولوژیی از همان سلولهای نابالغ حاصل از لکواریتروبلاستوز در خون محیطی است. سلول قطره اشکی را نیز در آنمی میلوفتیزیک و میلوفیبروز می بینیم.
6- Pseudoleukocytosis: حالتی ناشی از همان لکواریتروبلاستوز در خون محیطی است. لکوسیتوز کاذب را نیز در آنمی میلوفتیزیک و میلوفیبروز می بینیم.
7- Pro-lymphocyte: دربین سلولهای تومورال small lymphocytic lymphoma سلولهای بزرگتری با مراکز زایا وجود دارد به نام پیش-لنفوسیت. وجود این سلولها تشخیص SLL را قطعی می کند.
8- Convoluted nuclei: در لنفوم لنفوپلاستیک سلولهای توموری کمی بزرگتر از لنفوسیت بالغ وجود دارند که هسته های آنها به فرمconvoluted (در هم پیچیده) است.
۹- Cerebriform nuclei: هسته سلولهای توموری درmycosis fungoides به شکل مخ است.
10- Flower-like nuclei: هسته سلولهایCD4+ تومورال در ATLL که به شکل برگ شبدر و چند لوبی است.
سؤالات: لطفا جواب سؤالات را برای ما در بخش نظرات تا حداکثر 13 خرداد ارسال نمایید.
1- در کدام یک از لنفوم های غیر هوجکین نمای آسمان پر ستاره وجود دارد؟
2- سلول لکه ای در لام خون محیطی کدام لنفوم غیر هوجکین دیده می شود؟
3- کدام لنفوم غیر هوجکین به اسید رتینوئیک پاسخ می دهد؟
4- جابجایی های t(11;14) و t(14;18) به ترتیب در کدام لنفوم غیر هوجکین دیده می شود؟
5- ژنهای cyclin D1، bcl-2، و bcl-6 به ترتیب در کدام لنفوم غیر هوجکین فعال می شوند؟
اگر بدانیم که تعداد صفحات منابع اعلام شده برای آزمون دستیاری حدود 25000 صفحه و 800 فصل اصلی است، متوجه خواهیم شد که ایراد اصلی این امتحان عدم تناسب تعداد سؤالات(200 سوال) با حجم مطالب منابع می باشد. بدین ترتیب تنها از چند فصل هر رفرانس می توان سؤال طرح کرد و از هر فصل که چندین بیماری را شامل می شود تنها به یک بیماری می توان اکتفا نمود و از هر بیماری که چندین نکته دارد حداکثر می توان به 4 تا 5 نکته پرداخت.
با این حساب اکثر مشکلات آزمون دستیاری در این معضل نهفته است. مثلا در آزمون اسفند 1385 اگر کسی تمام رفرانس زنان(دنفورث) را آن قدر خوانده باشد که حتی صفحات کتاب را هم بداند اما تنها یک فصل چهار پنج صفحه ای مربوط به تفسیر پاپ اسمیر را نخوانده باشد، حداقل سه سوال زنان را از دست خواهد داد.
حال برای رفع این مشکل چه پیشنهادی می توان عنوان کرد. پیشنهادات زیاد است اما در شرایط فعلی برخی عملی نیستند. مثلا بهترین پیشنهاد تغییر تمامی منابع به انواع خلاصه تر و به اصطلاح جمع و جورتر است. متاسفانه این پیشنهاد تحقق پیدا نخواهد کرد چون سرمایه گذاری زیادی روی این رفرانسها شده است و به این آسانی کسی نمی تواند آنها را تغییر دهد. شما شاهد بودید که رفرانس درس گوش، گلو و بینی دیویس سال 1994 تا سال 2007 پا بر جا ماند.
راه حل منطقی دیگر که به نظر عملی تر می نماید، برگزاری آزمون دو مرحله ای است که در مرحله اول آن 200 سوال صرفا از دروس ماژور به علاوه پاتولوژی طرح شود و در مرحله دوم از دروس مینور. بین دو مرحله نیز یک فاصله 3 ماهه باشد. مثلا مرحله اول در آذرماه و مرحله دوم در اسفند ماه. بدین ترتیب داوطلب فرصت مطالعه بیشتری خواهد داشت و سرنوشت وی با دو امتحان رقم خواهد خورد. ضمنا سؤالات می توانند مطالب کتب رفرانس را پوشش دهند. اگر داوطلب به هر علتی در آزمون اول موفق نشود باز هم فرصت خواهد داشت و بسیاری مزایای دیگر.
چنانچه با نظر اینجانب موافق یا مخالف هستید لطف کنید آن را در بخش نظرات با ذکر دلیل عنوان نمایید.
دکتر مجتبی مرادی، نهم خرداد ماه 1386
نورولوژی: سردرد(1)
شدت سردرد اهمیت کمی دارد. SAH، مننژیت و سردرد خوشه ای سردرد شدید می دهند. اما بیشتر بیمارانی که با شدیدترین سردرد عمر خود مراجعه می کنند به علت میگرن است. سردرد تومورها شدید نیست.
درد صورت به سه علت است: 1- بیشتر به علت دندان درد که با سرما یا گرما یا غذا تشدید می شود.
2- نورالژی به علت ضایعات میلین زدای عصب. نورالژی اعصاب 5 و 9 شایعتر است. مثل دندان درد با محرک ایجاد می شود ولی بر خلاف آن دوره refractory دارد و فقط دفعه اول با محرک ایجاد می -شود.
3- درد صورتی آتیپیکال که حالت حمله ای ندارد. کانسر نازوفارنکس، SCC صورت، عفونت دندان و MS باید رد شود.
انواع سردرد: 1- حاد: SAH و سایر خونریزیهای مغزی، مننژیت، گلوکوم، سینوزیت، سردرد پس از LP، آنسفالیت، آنسفالوپاتی هیپرتانسیو، سردرد مقاربتی، سردرد سرفه، سردرد در بیماری سیستمیک، سردرد post-concussion.
2- سردرد تحت حاد:آرتریت تمپورال، ضایعات فضاگیر، تومور مغزی کاذب(هیپرتانسیون خوشخیم داخل جمجمه ای)، نورالژی.
3- سردرد مزمن: میگرن، سردرد rebound، سردرد خوشه ای، سردرد hypnic، سردرد tension، سردرد ice-peak.
علایم به نفع مشکل جدی در سردرد حاد: 1- شدیدترین سردرد در طول عمر.
2- اولین سردرد شدید.
3- تشدید سردرد تحت حاد طی چند روز یا چند هفته.
4- معاینه عصبی غیر طبیعی.
5- تب یا علایم سیستمیک غیر قابل توجیه.
6- استفراغ قبل از سردرد.
7- ایجاد سردرد با خم شدن، سرفه یا بلند کردن اجسام.
8- اختلال خواب بدهد یا به محض بیدلر شدن باشد.
9- اختلال سیستمیک شناخته شده مثل SLE.
10- شروع بالای 55 سال.
خونریزی زیر عنکبوتیه: دو علت مهم آن آنوریسم بری-ساکولار(75%) و AVM است. سفتی گردن در SAH و مننژیت قدامی-خلفی است(فلکسیون-اکستانسیون) اما در بیماری های مهره های گردن در تمام جهات است. مواردی که در SAH و مننژیت سفتی گردن نداریم: مننژیتهای تحت حاد(مثل سل)، ساعات اولیه SAH، کوما و شیرخواران. اولین اقدام تشخیصی CT است که اگر نرمال بود قدم بعدی LP است که CSF خونی و ICP بالا را نشان می دهد.
عوارض: 1- rebleeding که مهمترین عارضه است و بیشتر در اثر آنوریسم.
2- انتشار خونریزی به پارانشیم مغزی.
3- وازواسپاسم که همیشه بعد از روز چهارم است.
4- هیدروسفالی که یک تا دو هفته بعد از SAH حادث می گردد.
5- تشنج، SIADH و DI.
سردرد پس از LP: معمولا در 48 ساعت اول گر چه تا 12 روز می تواند باشد. با دراز کشیدن و فشار بر شکم بهتر و با نشستن یا ایستادن یا حرکت سر یا فشار بر ورید ژوگولار تشدید می شود. فشار CSF پایین یا بعضا نرمال است. پیشگیری با سوزن نازک LP (22) و تخلیه حداقل CSF است. دراز کشیدن پس از LP از شیوع آن نمی کاهد. خود محدود شونده است اما درمان آن کافئین وریدی است که تا دو بار می توان تجویز نمود. اگر جواب نداد blood patch می گذاریم که همیشه به آن جواب می دهد.
آرتریت تمپورال:بهترین تست غربالگری ESR است ولی ESR نرمال رد کننده نیست. عدم پاسخ به کورتون رد کننده نیست. تشخیص قطعی بیوپسی از چند محل است. کورتون از کوری پیشگیری می کند اما در صورت ایجاد، کوری غیر قابل برگشت است.
1- پنیسیلین مهار کننده GABA است و لذا شاید کزاز را بدتر کند.
2- متی سیلین
3- نفسیلین
4- تمام پنی سیلینها دفع کلیوی دارند بجز نفسیلین و تا حدی آمپی سیلین.
5- موکسالاکتام
6- سیلاستاتین
7- تشنج
8- مهار کننده های بتا-لاکتاماز مثل کلاوولانیک اسید یا سولباکتام یا تازوباکتام فقط بتا-لاکتاماز پلاسمیدی را مهار می کنند ولی بتا-لاکتامازهای کروموزومی که از پسودوموناس و آنتروباکتر تولید می شوند توسط آنها مهار نمی گردند.
فارماکولوژی: آمینوگلیکوزیدها، تتراسیکلینها و کلرامفنیکل
آمینوگلیکوزیدها:
مکانیسم اثر: 1- مهار کمپلکس آغازین، 2- اشتباه خواندن m-RNA، 3- مهار translocation، 4- تبدیل پلی زوم به منوزوم(مکانیسم احتمالی)
آمینوگلیکوزیدها باکتریسیدال هستند.آمینوگلیکوزیدها به بخش 30S ریبوزوم متصل می شوند. نتیل مایسین کمترین مقاومت را در بین آمینوگلیکوزیدها دارد.
مکانیسم مقاومت: اضافه کردن گروه استیل، فسفوریل، و آدنیل به دارو توسط group transferase باکتری.
عوارض:1- سمیت کلیوی بیشتر به صورت ATN پلی اوریک برگشت پذیر(با جنتا و توبرا از همه بیشتر)
2- سمیت گوشی به صورت وستیبولار(استرپتو و جنتا بیشتر) و کوکلئار(آمیکا و کانا بیشتر)
3- حساسیت موضعی (به نئو بیشتر)
4- بلوک عصبی-عضلانی در میاستنی یا بوتولیسم یا تزریق سریع وریدی.
تتراسیکلینها:
مکانیسم اثر: با اتصال به بخش 30S ریبوزوم مانع از اتصال t-RNA باردار شده با اسید آمینه به محل پذیرش می شود.
تتراسیکلینها باکتریواستاتیک هستند.
مکانیسم مقاومت: پمپ جذبی دارو در باکتری غیر فعال و پمپ دفعی دارو فعال می شود.
عوارض: 1- تغییر فلور طبیعی از جمله ایجاد کولیت غشای کاذب، کاندیدیاز دهان یا واژن، کاهش اثر قرص LD در اثر کاهش چرخه روده ای- کبدی.
2- حساسیت به نور به ویژه با دمکلوسیکلین
3- RTA تیپ دو در اثر تتراسیکلین تاریخ گذشته
4- هپاتیت در اثر تتراسیکلین تزریقی و مینوسیکلین خوراکی
5- لوپوس دارویی در اثر مینوسیکلین
6- افزایش ICP و تومور مغزی کاذب
7- عوارض دندانی و استخوانی در سنین رشد(زیر 8 سال ممنوع ولی در شیر دهی مجاز)
8- سرگیجه وستیبولار با مینوسیکلین
9- پیگمانتاسیون در محل اسکار جلدی-مخاطی با مینوسیکلین
کلرامفنیکل:
مکانیسم اثر: با اتصال به بخش 50S ریبوزوم باعث مهار پپتیدیل ترانس فراز و در نتیجه مهار انتقال پپتیدازمی شود.
مکانیسم مقاومت: تولید استیل ترانس فراز
عوارض:1- آنمی آپلاستیک ایدیوسینکراتیک برگشت ناپذیر و آنمی آپلاستیک وابسته به دوز برگشت پذیر.
2- سندرم کودک خاکستری: به دلیل کمبود گلوکورونیل ترانس فراز در نوزادان به ویژه نوزادان نارس، مصرف کلرامفنیکل منجر به سیانوز و کلاپس قلبی-عروقی می شود.
سؤالات: لطفا جواب سؤالات را برای ما در بخش نظرات تا حداکثر 10 خرداد ارسال نمایید.
1- سه کاربرد خوراکی آمینوگلیکوزیدها را نام ببرید.
2- علت ممنوعیت آمینوگلیکوزیدها در حاملگی چیست؟
3- اولین علامت سمیت کلیوی آمینوگلیکوزیدها چیست؟
۴- SIADHاز کدام تتراسیکلین در درمان استفاده می شود؟
5- سه عامل که باعث کاهش جذب خوراکی تتراسیکلینها می شود نام ببرید.