جزوات دستیاری

جزوه پاتولوژی اختصاصی

ویژگی ها:

1- شامل 120 صفحه A₄ تایپ شده(بدون غلط تایپی)

2- شامل بخشهای عروق خونی(9 صفحه)، قلب(6 صفحه)، خون و بافت لنفوئید(16 صفحه)، دستگاه تنفسی(9 صفحه)، کلیه و مجاری ادراری(7 صفحه)، دستگاه گوارش(9 صفحه)، کبد و مجاری صفراوی(8 صفحه)، پانکراس(4 صفحه)، دستگاه تناسلی مذکر(6 صفحه)، دستگاه تناسلی مؤنث( 10 صفحه)، غدد(9 صفحه)، دستگاه اسکلتی و عضلانی(8 صفحه)، پوست(5 صفحه)، دستگاه عصبی(7 صفحه) و ... .

3- در هر فصل کلیه نکات امتحانی به نثری روان آمده است. تمام کلمات کلیدی و اصطلاحات پاتولوژی high light شده اند. تمام نکات جدید در چاپ 2003 highlight شده اند. تمام نکات امتحانی که قبلا سؤال بوده اند با یک رنگ و نکاتی که هنوز طرح نشده اند اما احتمال زیادی دارند با رنگ دیگر highlightشده اند.

4- در اول هر فصل سر فصلها برای چهار دسته خواننده تفکیک گشته اند. کسانی که نمره بالای 390 می خواهند که باید همه سر فصلها را بخوانند.کسانی که نمره 360 تا 390 می خواهند سر فصلهای خاصی را باید بخوانند. کسانی که 340 تا 360 می خواهند سر فصلهای خاص دیگری باید بخوانند و همکین طور کسانی که نمره زیر 340 می خواهند.

5- هر کجا لازم بوده است شکل شماتیک آورده ایم که این شکل شاید حتی در کتاب اصلی هم نباشد اما جهت یادگیری بهتر ترسیم شده است.

6- هر کجا لازم بوده است reminder آورده ایم تا شما نکات حفظی را موقع امتحان بهتربه یاد  بیاورید.

7- برای هر موضوعی نمونه سؤالات سالهای گذشته را با جواب تشریحی آورده ایم.

8- اگر نکته ای چند جای کتاب آورده شده است آن را ضمن این که در جای خود گفته ایم، یک بار هم یکجا با هم متذکر شده ایم. مثلا سه جای کتاب psammoma body ذکر شده است که ما در هر سه جا آن را توضیح داده ایم. اما نهایتا در جایی از جزوه گفته ایم که psammoma body در کانسر پاپیلاری تیروئید، مننژیوم، و سیست آدنوکارسینومای تخمدان وجود دارد.

امتیازات تهیه جزوه:

1- برای کسانی که جزوه را تهیه می کنند هر هفته روزهای پنج شنبه پنج سوال تستی که اغلب به صورت case است ارسال می شود تا معلومات خود را محک بزنند و مجبور شوند که مرتب بازخوانی بکنند.

2- کسانی که جزوه را تهیه می کنند هر هفته روزهای جمعه فرصت دارند تا ایرادات و اشکالات خود را در مورد جزوه، کتاب، یا کلا درس مربوطه به ما ارسال کنند و پاسخ خود را از اساتید مربوطه بگیرند.

3- تاریخ برگزاری آزمونهای جامع که هر دو ماه یک بار برگزار می شود و به سبک و سیاق آزمونهای دستیاری است و همچنین کلاسهای آموزش روش تست زنی به کسانی که جزوات را تهیه نموده اند ابلاغ می شود.

نحوه تهیه جزوه:

شما بهتر می دانید وبلاگ ما کاملا رایگان است و اصولا این یکی از اهداف ما بوده است. علی رغم تمام تلاشهای ما جهت رایگان نمودن این جزوات، نتوانستیم با اساتید به طور کامل به توافق برسیم و نهایتا به این توافق رسیدیم که هزینه تایپ، تکثیر، پست و هزینه هایی از این دست را فقط لحاظ کنیم و بدین ترتیب هزینه جزوات بسیار اندک است و قدر مسلم شما تایید خواهید کرد که قیمت واقعی این جزوات حداقل 5 برابر قیمت اعلام شده است. مدیریت وبلاگ از این بابت که نتوانسته است جزوات را 100% رایگان کند بسیار متأسف است و عذرخواهی می کند. امیدوارم بر ما ببخشید و این مساله را خدای ناکرده به قصد منبع درآمد یا هر چیز دیگری تصور نکنید که اگر چنین باشد ترجیح می دهیم وبلاگ را ببندیم. ولی قبول بفرمایید وقتی استاد فلان درس با ما پرخاشگری می کند و می گوید شما مغز ... خورده اید که دارید این کار ها را رایگان می کنید و من به شما مطلبی نخواهم داد، مجبوریم که کوتاه بیاییم و نظر وی را محترم بشماریم. با این وجود مدیریت در عوض آن، امتیازات مذکور را برای شما گرفته است.

1-   جزوه به دو صورت می تواند در اختیار شما قرار گیرد: به صورت فایل word که به آدرس e-mail شما ارسال خواهد شد یا به صورت جزوه تایپی که به آدرس شما پست خواهد شد.

2-     هزینه جزوه به صورت فایل word ۵۰۰۰ تومان و هزینه جزوه فنردار ۷۵۰۰ تومان می باشد.

3-   جهت نحوه پرداخت مبلغ فوق شما می توانید درخواست خود را به آدرس [e-mail] ارسال نمایید تا ما شماره حساب و سایر توضیحات را به شما بدهیم.

با تشکر دکتر اردلان مصطفوی، 19 خرداد 1386

کلاسها و آزمونهای دستیاری ۳۵

فارماکولوژی: داروهای شیمی درمانی

تقسیم بندی:

1- داروهای آلکیل کننده DNA: سیکلوفسفامید، کلرامبوسیل، کارموستین، بوسولفان، سیس پلاتین، کاربوپلاتین، داکاربازین و پروکاربازین.

2- آنتی متابولیتها(همگی فرم اختصاری دارند): متوتروکسات(MTX)، مرکاپتوپورین(6-MP)، فلوئورواوراسیل(5-FU)، سیتارابین(Ara-C).

3- آلکالوئیدهای گیاهی: وین بلاستین، وین کریستین، اتوپوزید و تاکسانها.

4- آنتی بیوتیکها: دوکسوروبیسین، دونوروبیسین، بلئومایسین، داکتینومایسین، میتومایسین و میترامایسین.

5- متفرقه: آسپارژیناز، اینترفرون α، آنتی بادی منوکلونال(ریتوکسی ماب، تراستوزوماب).

6- هورمونها یا آنتاگونیستهای آنها: گلوکوکورتیکوئیدها، آندروژنها، تاموکسیفن، فلوتامید، آنالوگهای GnRH(لوپرولید، گوسرلین و نافارلین)، مهارکننده های آروماتاز(آناستروزول و لتروزول).

دارو	عوارض	نکات بالینی
سیکلوفسفامید	سیستیت هموراژیک، مهار مغز استخوان، سمیت ریوی و SIADH	-
سیس پلاتین	نوریت محیطی، آسیب شنوایی و سمیت کلیوی	-
بوسولفان	نارسایی آدرنال، فیبروز ریوی، پیگمانتاسیون پوست	در CML کاربرد دارد.
متوتروکسات	مهار مغز استخوان، موکوزیت، در دراز مدت سمیت کبدی و فیبروز ریوی می دهد.	-
مرکاپتوپورین	-	آلوپورینول سمیت آن را افزایش می دهد.
فلوئورواوراسیل	-	به صورت موضعی در BCC.
سیتارابین	سمیت مغز استخوان، نوریت و اختلال عملکرد مخچه	-
وین بلاستین و وین کریستین	مهار مغز استخوان. وین کریستین آرفلکسی و ایلئوس پارالیتیکوس می دهد.	مکانیسم آن مانع تشکیل میکروتوبول و بلوک مونتاژ دوک میتوزی  است.
اتوپوزید	-	مکانیسم آن مهار توپوایزومراز 2 است.
دوکسوروبیسین و دونوروبیسین	سمیت قلبی به صورت اختلال ECG و کاردیومیوپاتی و CHF، قرمز رنگ کردن ادرار	-
بلئومایسین	پنومونیت و فیبروز ریه، آنافیلاکسی، تاول	-
آسپارژیناز	پانکراتیت حاد، خونریزی	بر لوسمی-لنفوم سلول T اثر دارد.

داروی کاهش دهنده عوارض برخی از داروهای شیمی درمانی:

متوتروکسات ← فولینیک اسید

سیس پلاتین ← مانیتول

سیکلوفسفامید ← مسنا

دوکسوروبیسین ← دکسرازوکسان

کلاسها و آزمونهای دستیاری ۳۴

نورولوژی: ضعف حرکتی(4)

میوزیتهای التهابی:

شامل پلی میوزیت، درماتومیوزیت و میوزیت جسم انکلوزیون(IBM) است.

خصوصیات کلی: ضعف قرینه پیشرونده پروکسیمال دارند. درگیری دیستال دیررس است بجز در IBM. پیشرفت این بیماری ها تحت حاد است(در عرض چند هفته تا چند ماه) بجز IBM که خیلی کندتر است. عضلات چشمی درگیر نیست. عضلات صورت و فاشیا درگیر نیست بجز در IBM. در همه انواع عضلات حلق و فلکسور گردن درگیرند یعنی دیس فاژی و افتادگی سر داریم. در موارد پیشرفته ضعف تنفسی و آتروفی عضلانی نیز داریم. حس نرمال است. DTR نرمال است بجز در موارد شدید یا در IBM.

پلی میوزیت: با بیماریهای دیگر به خصوص بیماری های بافت همبند، بیماری های خود ایمن، باکتریال، ویرال و انگلها همراه است. تشخیص آن با رد سایر علل است.

درماتومیوزیت: اول راش داریم و بعد ضعف عضله. راش هلیوتروپ(ارغوانی رنگ در پلک همراه ادم)، علامت گوترون(در پشت بند انگشتان)، دست مکانیکها و اتساع مویرگهای قاعده ناخنها داریم. گاهی با اسکلرودرما، mixed connective tissue disease، و بدخیمی ها همراه است. به تنهایی رخ می دهد. برای غربالگری بدخیمی زمینه ای شرح حال، معاینه، U/A، CBC، CXR، و تستهای شیمیایی کافی است.

IBM: شایعترین میوپاتی التهابی بالای 50 سال. در مردان شایعتر. هم پروکسیمال و هم دیستال درگیر است. حملات سقوط دارند. می تواند غیر قرینه باشد. دیس فاژی و chocking شایع است. آهسته پیشرفت می کند ولی قطع نمی شود.

پاتوژنز هر سه بیماری خود ایمنی است. در درماتومیوزیت ایمنی هومرال، CD4+، ماکروفاژ و سلول B نقش دارد. در پلی میوزیت و IBM ، CD8+ نقش دارد.

تشخیص: 1- آنزیمها که CPK حساسترین است. سطح آن به موازات فعالیت بیماری است. در پلی میوزیت فعال همیشه بالاست ولی در دو بیماری دیگر شاید بالا باشد.

             2- EMG که الگوی میوپاتیک دارد اما التهابی بودن را اثبات نمی کند.

             3- بیوپسی عضله که تست قطعی است. MRI گاهی برای راهنمایی محل بیوپسی بکار می رود. در IBM واکوئل داریم. در درماتومیوزیت ارتشاح سلولهای التهابی perifasicular داریم.

درمان: با بهبودی ضعف عضله CPK کاهش می یابد اما برعکس آن صحیح نیست. پس معیار درمان، ضعف عضلانی است. داروی انتخابی کورتون است با دوز بالا یعنی mg/kg1.

اندیکاسیون مصرف داروهای سرکوبگر ایمنی: عدم پاسخ کافی به دوره 3 ماهه کورتون، بیماری سریع پیشرونده با ضعف شدید یا نارسایی تنفسی، ایجاد عوارض کورتون.

درمان سوم IVIG است برای کوتاه مدت یعنی 8 هفته.

پلاسمافرز و لکوفرز مؤثر نیستند.

میوزیتی که می تواند به همه داروها مقاوم باشد IBM است که باید کورتون و داروی سرکوبگر ایمنی را با هم داد.

کلاسها و آزمونهای دستیاری ۳۳

اطفال: کودک بدحال(1)

اندیکاسیونهای بستری کودک در ICU ترومای اطفال:

1- حداقل دو سیستم بدن دچار آسیب باشد.

2- اگر یک سیستم آسیب دارد آن قدر وخیم باشد که نیازمند ICU باشد.

3- حداقل دو استخوان دراز شکسته باشد.

4- بیمار در شوک باشد و حداقل دو بار به تزریق خون نیاز داشته باشد.

5- بیمار دچار شکستگی، آسیب احتمالی عروقی یا کمپارتمان داشته باشد.

6- شکستگی ستون فقرات.

7- آسیب احتمالی یا حتمی به نخاع.

8- امکان پیوند مجدد عضو قطع شده باشد.

9- ضربه مغزی بعلاوه یکی از موارد زیر:

- شکستگی یکی از استخوانهای صورت

- نشت CSF

- تغییر سطح هوشیاری

- focal neurological deficit

- ضربه باز

- شکستگی فرورفته(بیش از 5/0 سانتیمتر)

- نیازمند مانیتور ICP

10- نیازمند احتمالی ونتیلاتور.

نمره بندی تروما در کودکان: اگر کمتر از 8 بود باید به مرکز ترومای اطفال منتقل شود.

نمره	+2	+1	-1
راه هوایی	نرمال	قابل حفاظت	غیر قابل حفاظت
فشار خون سیستولیک یا نبض	90< یا نبض قابل لمس در مچ	90-50 یا نبض قابل لمس در کشاله	50> یا عدم لمس نبض
وضعیت CNS	بیدار	obtunded	کوما یا دسربره
وضعیت اسکلتی	نرمال	شکستگی بسته	شکستگی باز یا متعدد
جراحت	نرمال	جزئی	نافذ یا کلی
جثه	کیلو گرم 20<	کیلوگرم 20-10	کیلوگرم 10 >

ترتیب آسیب بلانت احشاء در ترومای اطفال: طحال، کبد، کلیه، معده، روده کوچک، کلون، پانکراس، احشای لگنی و عروق بزرگ.

اندیکاسیون جراحی در ترومای نافذ: علایم تحریک صفاق، هیپوولمی، هوای آزاد در عکس و پاراسنتز مثبت.

اندیکاسیون جراحی در ترومای بلانت: علایم حیاتی ناپایدار به رغم مایع درمانی کافی، علایم تحریک صفاق یا تغییر رنگ دیواره شکم همراه علایم کاهش حجم داخل عروقی.

اندیکاسیون اسپلنکتومی در ترومای طحال: ترومای همزمان به سر، جدا شدن کامل از عروق خونی  و علایم پریتونیت.

اندیکاسیون جراحی در ترومای کلیه: شوک مقاوم، افت هموگلوبین و انسداد ادراری به دلیل لخته.

پاراسنتز مثبت:1- بیش از 10 سی سی خون واضح در آسپیراسیون خارج شود.

                   2- مایع کدر یا خونی که از ورای آن نتوان خطوط روزنامه را خواند.

                   3- خروج مایع از کاتتر ادراری یا لوله توراکس.

                   4- بیش از 500 عدد WBC یا بیش از 100000 عدد RBC در هر سی سی.

                   5- آمیلاز بیش از 175 واحد در سی سی.

                   6- مدفوع آشکار یا باقیمانده غذایی.

کلاسها و آزمونهای دستیاری ۳۲

پاتولوژی: غدد- استخوان و بافت نرم

۱- آپوپلکسی هیپوفیز: خونریزی حاد به درون یک آدنوم که باعث بزرگی سریع ضایعه و افت سطح هوشیاری می شود. اورژانس است.

2- scalloping در فولیکول تیروئیدی: در گریوز به دلیل هیپرپلازی و هیپرتروفی فولیکول، کلوئید داخل غدد کنگره دار می شود.

3- سلول Hürthle: در تیروئیدیت هاشیماتو در بین غدد آتروفیک تعدادی سلول درشت داریم که بدخیم نیستند و میتوکندری فراوان دارند به نام Hürthle.

4- نمای Orphan-Annie: هسته سلولهای سرطانی در کانسر پاپیلاری تیروئید نمای شیشه مات(ground glass) دارند که نام دیگر آن آنی یتیم است و مهمترین معیار تشخیصی این کانسر است.

5- Crook's hyaline change: به هر دلیلی که هیپرکورتیزولیزم ایجاد شود موادی با خاصیت کراتین در داخل سیتوپلاسم سلول هیپوفیز تجمع می یابند به نام Crook's hyaline change.

6- zell ballen: سلولهای دوکی یا چند ضلعی در گروههای کوچک که در نمای میکروسکوپی فئوکروموسیتوما دیده می شود.

7- paraganglioma: نمای مشابه فئوکروموسیتوما در گانگلیون سمپاتیک.

8- chemodectoma: پاراگانگلیومایی که از جسم کاروتید منشأ بگیرد.

1- نمای موزاییکی یا jig-saw puzzle: ساخت استخوان مضرس به شکل دندان اره که پاتوگونمیک پاژه استخوان است.

2- بیماری Ollier: انکوندروم متعدد در یک نیمه بدن.

3- سندرم Maffuchi: انکوندروم متعدد در هر نیمه بدن به همراه تومور عروقی خوشخیم.

4- نمای Chinese letters: وجود استخوانهای باقیمانده در لابلای فیبروبلاستهای تکثیر شده نمای مشابه حروف چینی می دهد که خاص دیس پلازی فیبرو است.

5- نمای Herring bone: تکثیر فیبروبلاستهای پلئومورفیک در فیبروسارکوم نمای شبیه تیغه استخوانی شاه ماهی به خود می گیرد.