کلاسها و آزمونهای دستیاری ۳۱

اطفال: تغذیه(2)

کمبود ویتامینها:

ویتامین	علایم کمبود	نکات بالینی
ویتامین B1	نوروپاتی، گریه آفونیک، نارسایی قلب سیانوتیک، آنمی ماکروسیتیک، دمانس، ادم، حساس شدن ساق پا و فلج عضلات چشم	با جوشاندن از بین می رود.
ویتامین B2	درماتیت اسکروتوم، آنمی نرموکروم، علایم در صورت(کاتاراکت، cheilosis، فتوفوبی)	دیابت، CHF و فتوتراپی باعث کمبود این ویتامین می شوند.
ویتامین C	افزایش شکنندگی عروق، اکیموز، پتشی، خونریزی لثه، خوردگی فدام دنده ها، هیپرکراتوز فولیکول مو، فلج کاذب پا، حساسیت و تورم استخوان، خونریزی زیر پریوست	در مصرف شیر گاو زیر یک سالگی، کمبود ویتامین C ایجاد می شود.
ویتامین B6	پوسته ریزی اطراف دهان و بینی، نقص ایمنی، هیپراکوزیس، آنمی میکروکروم، تشنج	با جوشاندن از بین می رود.
ویتامین E	آنمی همولیتیک، ادم اندام تحتانی، رتیکولوسیتوز، ترومبوسیتوز، نوروپاتی حسی-حرکتی، میوپاتی، آتاکسی، فقدان DTR	-
نیاسین	پلاگر می دهد به صورت درماتیت، اسهال، دمانس و مرگ
بیوتین	آلوپشی، درماتیت ماکولار فلس دار(ایکتیوز)، هیپوتونی و مرگ	آنتی بیوتیک و آویدین تخم مرغ نیاز به آن را بالا می برد.
ویتامین A	هیپرکراتوز فولیکولار، لکه های بیتوت، گزروفتالمی، شب کوری(زودرس ترین علامت)	-

مسمومیت با ویتامینها:

ویتامین	علایم
ویتامین A به صورت حاد	سردرد، خواب آلودگی، ادم پاپی و برجستگی فونتانل(کلاً علایم افزایش ICP)
ویتامین A به صورت مزمن	آلوپشی، زبان دردناک، هیپراستوز، بی اشتهایی، افزایش ICP، تراتوژن بودن
ویتامین D به صورت حاد	هیپرکلسیمی، بی اشتهایی، استفراغ، سردرد، پلی اوری، هیپرتانسیون و آریتمی
ویتامین D به صورت مزمن	نفروکلسینوز، پانکراتیت، کلسیفیکاسیون عروقی و درد استخوان
ویتامین E	افزایش اثر داروهای ضد انعقاد، ترومبوسیتوپنی، اسهال و افزایش میل جنسی
ویتامین C	سنگ اگزالات، اوریکوزوری، مثبت کاذب در سنجش گلیکوزوری، منفی کاذب در تست گایاک، آسکوربوت راجعه، همولیز
تریپتوفان	اسکلرودرمی، فاشئیت، میوزیت و ائوزینوفیلی
نیاسین	خارش، آسم، زخم پپتیک، نقرس و گرگرفتگی
پیریدوکسین	نوروپاتی حسی، وابستگی(به صورت تشنج)

کمبود عناصر کمیاب:

عنصر کمیاب	علایم	نکات بالینی
مس	1-دپیگمانتاسیون پوست و مو به دلیل نقص در تیروزیناز 2- هیپوترمی و هیپوتونی به دلیل نقص در سیتوکروم C 3- تغییر الاستین و کلاژن به دلیل نقص در لیزیل اکسیداز 4- دژنرسانس CNS به دلیل نقص در دوپا هیدروکسیلاز 5- خونریزی شبه آسکوربوت، آپنه، پارگی عروق، FTT، واکنش پریوستی، خوردگی قدام دنده، استئوپوروز، خار متافیزی، هیپرکلسترولمی، تغییر تحمل گلوکز، آنمی، نوتروپنی، هیپوپروتئینمی و سندرم موی مجعد منکه	سندرم موی مجعد منکه: وابسته به X در اثر نقص در جذب مس و انتقال آن از روده. کاهش مس و سرولوپلاسمین سرم و افزایش مس ادرار داریم. سایر علایم آن عبارتند از: صرع میوکلونیک، موی بی رنگ، tortuosity شریانی و اسپاستیسیتی. مرگ می دهد. درمان ندارد.
روی	بی اشتهایی، کوتاهی قد، کاهش درک مزه، هیپوگنادیسم، FTT، تأخیر در بلوغ، خاک خوری، آلوپشی، هپاتواسپلنومگالی، آکرودرماتیت آنتروپاتیک، فتوفوبی، شب کوری و تغییر خلق و خو	آکرودرماتیت آنتروپاتیک: 2 تا 4 هفته پس از از شیر گرفتن از مادر، نقص در جذب روده ای روی، کاهش آلکالان فسفاتاز. درمان با روی خوراکی.
سلنیوم	بیماری کشان(فیبروز و نکروز میوکارد)	-
ید	کمبود در اوایل جنینی کرتینیسم نورولوژیک به صورت اسپاستیسیتی، ناشنوایی، عقب افتادگی ذهنی بدون علایم جسمی می دهد. کمبود در اواخر جنینی کرتینیسم میکزادماتو به صورت علایم جسمی مثل هیپوتونی بدون گواتر می دهد.	ید درمانی به موقع هر دو را از بین می برد.
فلوئور	کمبود آن علامت مهمی ندارد اما مسمومیت آن تغییر رنگ دندان می دهد.	-

نکته: علایم مسمومیت با مس: سیروز هندی و همولیز.

نکته: علایم کمبود ویتامین C و کمبود مس شبیه به هم است.

جزوات دستیاری

بلاخره جزوات درسی آماده شد.

به نام خدا

با سلام خدمت همه داوطلبان آزمون دستیاری اسفند 1386 و به خصوص آن دسته که به وبلاگ ما عنایت دارند. پیرو اهداف تعیین شده این وبلاگ در صدد تهیه جزوات آموزشی بودیم که از هر لحاظ با جزوات موجود تفاوت داشته باشد. قطعا شما با ما هم عقیده هستید که جزوات فعلی موجود -حتی از اساتید برجسته- پاسخگوی آزمون دستیاری نیست و تنها عده قلیلی به یاری آنها موفق گشته اند و وقتی همان عده قلیل را هم موشکافانه بررسی می کنید می بینید که جزوات را نهایتا با کتاب تطبیق داده و سپس تکمیل نموده اند.

لذا تلاش کردیم جزوه ای استاندارد که کلیه مطالب ریز و درشت کتب رفرانس را شامل شود تهیه کنیم تا از طرفی جزوه به زبان ساده و قابل حفظ کردن باشد و از طرف دیگر نکته ای از قلم نیفتاده باشد. خدا را شکرگزاریم که به این هدف رسیدیم.

در حال حاضر تهیه جزوه پاتولوژی به اتمام رسیده است. از این به بعد هر هفته یک جزوه از یک درس ارایه می شود. البته خلاصه هایی که تقریبا روزانه در وبلاگ گذاشته می شود همچنان ادامه خواهد داشت ولی شما بهتر می دانید که این مطالب حداکثر یک ششم مطالب لازم می باشد.

هیات تحریریه این جزوات شامل تنی چند از اساتید دانشگاه که جوان ولی جویای نام می باشند به علاوه برخی رزیدنتهای رتبه برتر دوره های قبلی می باشند و به هر حال از توان علمی بالایی برخورداریم.

جزوه پاتولوژی اختصاصی

ویژگی ها:

1- شامل 120 صفحه A₄ تایپ شده(بدون غلط تایپی)

2- شامل بخشهای عروق خونی(9 صفحه)، قلب(6 صفحه)، خون و بافت لنفوئید(16 صفحه)، دستگاه تنفسی(9 صفحه)، کلیه و مجاری ادراری(7 صفحه)، دستگاه گوارش(9 صفحه)، کبد و مجاری صفراوی(8 صفحه)، پانکراس(4 صفحه)، دستگاه تناسلی مذکر(6 صفحه)، دستگاه تناسلی مؤنث( 10 صفحه)، غدد(9 صفحه)، دستگاه اسکلتی و عضلانی(8 صفحه)، پوست(5 صفحه)، دستگاه عصبی(7 صفحه) و ... .

3- در هر فصل کلیه نکات امتحانی به نثری روان آمده است. تمام کلمات کلیدی و اصطلاحات پاتولوژی high light شده اند. تمام نکات جدید در چاپ 2003 highlight شده اند. تمام نکات امتحانی که قبلا سؤال بوده اند با یک رنگ و نکاتی که هنوز طرح نشده اند اما احتمال زیادی دارند با رنگ دیگر highlightشده اند.

4- در اول هر فصل سر فصلها برای چهار دسته خواننده تفکیک گشته اند. کسانی که نمره بالای 390 می خواهند که باید همه سر فصلها را بخوانند.کسانی که نمره 360 تا 390 می خواهند سر فصلهای خاصی را باید بخوانند. کسانی که 340 تا 360 می خواهند سر فصلهای خاص دیگری باید بخوانند و همکین طور کسانی که نمره زیر 340 می خواهند.

5- هر کجا لازم بوده است شکل شماتیک آورده ایم که این شکل شاید حتی در کتاب اصلی هم نباشد اما جهت یادگیری بهتر ترسیم شده است.

6- هر کجا لازم بوده است reminder آورده ایم تا شما نکات حفظی را موقع امتحان بهتربه یاد  بیاورید.

7- برای هر موضوعی نمونه سؤالات سالهای گذشته را با جواب تشریحی آورده ایم.

8- اگر نکته ای چند جای کتاب آورده شده است آن را ضمن این که در جای خود گفته ایم، یک بار هم یکجا با هم متذکر شده ایم. مثلا سه جای کتاب psammoma body ذکر شده است که ما در هر سه جا آن را توضیح داده ایم. اما نهایتا در جایی از جزوه گفته ایم که psammoma body در کانسر پاپیلاری تیروئید، مننژیوم، و سیست آدنوکارسینومای تخمدان وجود دارد.

امتیازات تهیه جزوه:

1- برای کسانی که جزوه را تهیه می کنند هر هفته روزهای پنج شنبه پنج سوال تستی که اغلب به صورت case است ارسال می شود تا معلومات خود را محک بزنند و مجبور شوند که مرتب بازخوانی بکنند.

2- کسانی که جزوه را تهیه می کنند هر هفته روزهای جمعه فرصت دارند تا ایرادات و اشکالات خود را در مورد جزوه، کتاب، یا کلا درس مربوطه به ما ارسال کنند و پاسخ خود را از اساتید مربوطه بگیرند.

3- تاریخ برگزاری آزمونهای جامع که هر دو ماه یک بار برگزار می شود و به سبک و سیاق آزمونهای دستیاری است و همچنین کلاسهای آموزش روش تست زنی به کسانی که جزوات را تهیه نموده اند ابلاغ می شود.

نحوه تهیه جزوه:

شما بهتر می دانید وبلاگ ما کاملا رایگان است و اصولا این یکی از اهداف ما بوده است. علی رغم تمام تلاشهای ما جهت رایگان نمودن این جزوات، نتوانستیم با اساتید به طور کامل به توافق برسیم و نهایتا به این توافق رسیدیم که هزینه تایپ، تکثیر، پست و هزینه هایی از این دست را فقط لحاظ کنیم و بدین ترتیب هزینه جزوات بسیار اندک است و قدر مسلم شما تایید خواهید کرد که قیمت واقعی این جزوات حداقل 5 برابر قیمت اعلام شده است. مدیریت وبلاگ از این بابت که نتوانسته است جزوات را 100% رایگان کند بسیار متأسف است و عذرخواهی می کند. امیدوارم بر ما ببخشید و این مساله را خدای ناکرده به قصد منبع درآمد یا هر چیز دیگری تصور نکنید که اگر چنین باشد ترجیح می دهیم وبلاگ را ببندیم. ولی قبول بفرمایید وقتی استاد فلان درس با ما پرخاشگری می کند و می گوید شما مغز ... خورده اید که دارید این کار ها را رایگان می کنید و من به شما مطلبی نخواهم داد، مجبوریم که کوتاه بیاییم و نظر وی را محترم بشماریم. با این وجود مدیریت در عوض آن، امتیازات مذکور را برای شما گرفته است.

1-   جزوه به دو صورت می تواند در اختیار شما قرار گیرد: به صورت فایل word که به آدرس e-mail شما ارسال خواهد شد یا به صورت جزوه تایپی که به آدرس شما پست خواهد شد.

2-     هزینه جزوه به صورت فایل word ۵۰۰۰ تومان و هزینه جزوه فنردار ۷۵۰۰ تومان می باشد.

3-   جهت نحوه پرداخت مبلغ فوق شما می توانید درخواست خود را به آدرس [e-mail] ارسال نمایید تا ما شماره حساب و سایر توضیحات را به شما بدهیم.

با تشکر دکتر اردلان مصطفوی، 19 خرداد 1386

کلاسها و آزمونهای دستیاری ۳۰

فارماکولوژی: داروهای ضد انگل

1- داروهای ضد مالاریا: کلوروکین، کینین، مفلوکین، پریماکین، پریمتامین، پروگوانیل و سولفادوکسین.

2- داروهای ضد آمیب: الف- آمیب کش مجرایی: دیلوکسانید، یدوکینول و پارومومایسین.

                               ب- آمیب کش بافتی: مترونیدازول، امتین، کلروکین و تتراسیکلین.

3- داروهای ضد پنوموسیتوز: پنتامیدین، پریمتامین-سولفادیازین و آتوواکون.

4- داروهای ضد توکسوپلاسموز: پریمتامین-سولفادیازین، پریمتامین-کلیندامایسین، تری متوپریم-سولفامتوکسازول.

5- داروهای ضد کرمهای گرد(نماتودها که شامل کرمک، کرم قلابدار، آسکاریس و استرونژیلوئیدیز هستند): آلبندازول، مبندازول، تیابندازول، پیرانتل پاموات، ایورمکتین، پیپرازین و دی اتیل کاربامازین.

6- داروهای ضد فلوک(ترماتود): پرازی کوانتل، بیتیونول، متریفونات و اکسامنیکین.

7- داروهای ضد کرمهای نواری(سستودها که شامل تنیاها، اکینوکوکوسها و دیفیلوبوتریوم می باشد): نیکلوزامید

نام دارو	مکانیسم	عارضه
کلروکین	مانع پلیمریزه شدن هِم می شود. تغییر PH داخل سلولی نیز می دهد.	رتینوپاتی، پسیکوز، اختلال شنوایی و پورفیری حاد
کینین	مانع جدا شدن DNA برای نسخه برداری می شود.	سنکونیسم(علایم وستیبولار)، اختلال هدایت قلبی، تب آب سیاه به دلیل همولیز
پریماکین	اکسید کننده سلولی	همولیز و مت هموگلوبینمی
امتین	مهار سنتز پروتئین با مهار حرکت ریبوزوم در طول RNA	آریتمی و CHF
پنتامیدین	ناشناخته	اگر تزریقی مصرف شود افت فشار، هیپوگلیسمی، آنمی، نوتروپنی، هپاتیت و پانکراتیت می دهد.
آتوواکون	مهار انتقال الکترون در میتوکندری و اختلال متابولیسم فولات	اختلال در آزمایشات عملکرد کبد
پرازی کوانتل	افزایش نفوذپذیری غشا به کلسیم و ایجاد انقباض و فلج کرم	-
نیکلوزامید	مهار فسفوریلاسیون اکسیداتیو یا مهار ATPase	-

نکته: مکانیسم آلبندازول، مبندازول و تیابندازول: مهار مونتاژ میکروتوبول و مهار برداشت گلوکز.

       مکانیسم پیرانتل پاموات، لوامیزول و دی اتیل کاربامازین: فلج انگل از طریق تحریک گیرنده های نیکوتینی عضله.

      مکانیسم ایورمکتین و پیپرازین: فلج انگل از طریق تحریک گیرنده های GABA.

نکته: داروی انتخابی سستودها و سیستی سرکوز غیر چشمی پرازی کوانتل است. اما در سیستی سرکوز چشمی ممنوع است.

نکته: نیکلوزامید نیز داروی انتخابی سستود است بجز سیستی سرکوز و کیست هیداتید.

نکته: داروی انتخابی کیست هیداتید(اکینوکوکوس) و سیستی سرکوز چشمی آلبندازول است.

نکته: داروی انتخابی پنوموسیتوز تری متوپریم-سولفامتوکسازول است.

نکته: مبندازول در بارداری و پیپرازین در تشنج ممنوع است.

نکته: پریماکین اثر شیزونتوسید خونی ندارد ولی اثر شیزونتوسید بافتی و گامتوسید دارد.

کلاسها و آزمونهای دستیاری ۲۹

نورولوژی: ضعف حرکتی(3)

اختلالات محل اتصال عصب به عضله شامل میاستنی گراویس(MG)، سندرم اتون-لامبرت، بوتولیسم و مسمومیت با آمینوگلیکوزیدها است.

میاستنی گراویس: به علت واکنش خود ایمنی  کاهش رسپتورهای استیل کولین داریم. در 80% موارد آنتی بادی ضد رسپتور نیکوتینی  استیل کولین وجود دارد. با آرتریت روماتوئید، گریوز و تیموما همراهی دارد. پنسیلامین عیناً از MG تقلید می کند. آمینوگلیکوزیدها، تتراسیکلین، پروپرانولول، فنی توئین، لیتیوم، کینین، کینیدین و پروکائین آمید MG را تشدید می کنند. شایعترین تظاهر دوبینی و بعد پتوز است. عضلات خارج چشمی 90% گرفتار هستند. مردمکها، حس و رفلکسهای بیمار نرمال هستند. عضلات اندامها می توانند ضعیف باشند. اختلال بلع، تکلم، جویدن و ضعف تنفسی شاید باشد. بیماری نوسان دار است که با فعالیت تشدید می شود. سه روش تشخیصی داریم: 1- تست تنسیلون(ادروفونیوم) یا نئوستیگمین که علایم بهبود می یابند.

                                              2- EMG که به صورت پاسخ کاهش یابنده به تحریک عضله است(decremental).

                                              3- بررسی آنتی بادی.

هیچ کدام از این سه روش در صورت منفی بودن رد کننده نیستند.

گرافی ساده یا CT برای تیموما باید انجام شود.

درمان: 1- آنتی کولین استرازها که علایم را بدون تأثیر بر سیر بیماری بهبود می بخشند. در صورت مصرف زیاد کریز کولینرژیک به صورت میوز، افزایش ترشحات بدن و دل پیچه داریم.

         2- تیمومکتومی: برای افراد زیر 60 سال. در صورت بالای 60 سال باید بیماری فقط محدود به چشم نباشد.

        3- اگر به دو درمان بالا جواب نداد کورتون می دهیم که ابتدا بیماری را تشدید می کند و لذا فرد باید بستری شود.

        4- اگر به کورتون هم جواب نداد، آزوتیوپرین یا میکوفنولات موفتیل می دهیم.

پلاسمافرز و IVIG در کریز میاستنی، تشدید سریع میاستنی و قبل از عمل جراحی کاربرد دارد.

سندرم اتون-لامبرت(سندرم میاستنیک): ضعف پروکسیمال بدون درگیری چشمی که با تداوم انقباض قدرت بهتر می شود. علاوه بر آن علایم اتونوم مثل خشکی دهان، یبوست و impotance وجود دارد. اغلب با بدخیمی به خصوص small cell lung cancer و آنمی پرنیسیوز ارتباط دارد. در EMG پاسخ افزایش یابنده( incremental) وجود دارد. با رفع علت زمینه ای، بیماری خوب می شود. آنتی بادی ضد کانال کلسیم برای ترشح استیل کولین در بخش پیش سیناپسی تشکیل می شود.

کلاسها و آزمونهای دستیاری ۲۸

پاتولوژی: دستگاه تناسلی مؤنث

1- botryoid carcinoma: نوعی از رابدومیوسارکوم در واژن که به شکل انگور است.

2- لیومیوم پارازیتیک: برخی از انواع لیومیومهای زیر سروزی در رحم خونرسانی از بافت اطراف دارند و از جسم رحم جدا می شوند که به آنها پارازیتیک گویند ولی نشانه بدخیمی نیست.

3- psammoma body: رسوب کلسیم لایه لایه و هم مرکز که در سروسیست آدنوکارسینوم تخمدان(یعنی نوع بدخیم تومورهای سروزی تخمدان) دیده می شود.

4- pseudomyxoma peritoneii: گاهی تومورهای موسینی تخمدان پاره می شوند و ترشحات آن روی پریتوئن کاشته می شود و به این حالت چسبندگی صفاق pseudomyxoma peritoneii گویند. هم در تومورهای موسینی خوشخیم و هم بدخیم می تواند ایجاد شود.

5- Call-Exner Body: در گرانولوزا سل تومور تخمدان گاهی سلولهای تکا(نه گرانولوزا) که مملو از چربی هستند دور هم جمع می شوند و اجسام Call-Exner را تشکیل می دهند.

6- سندرم Meig's: تومور تکوما-فیبروما در تخمدان در 40% موارد با آسیت، هیدروتوراکس و افوزیون پلور یک طرفه همراه است که به آن سندرم Meig's گویند.

7- chalky white necrosis: نوعی نکروز گچ مانند که جزئی از تومور ductal carcinoma در پستان می باشد.

8- نمای bull's eye: نمای چشم گاو در lobular carcinoma در پستان دیده می شود که علت آن قرار گرفتن سلولهای تومورال اطراف آسینی می باشد.

سؤالات: لطفا جواب سؤالات را برای ما در بخش نظرات تا حداکثر 13 خرداد ارسال نمایید.

1- در کدام تومور تخمدان اپیتلیوم شبیه مجاری ادراری(ترانزیشنال) وجود دارد؟

2- در کدام تومور تخمدان کانونهایی به نام  nest وجود دارد؟