تومور مغزی کاذب:اختلال جذب CSF از ویلوسهای آراکنوئید. اولین علامت همیشه سردرد است که مثل تومورها صبحگاهی است.سایر علایم : ادم پاپی(90%)، کاهش حدت و میدان بینایی، دوبینی به علت فلج عصب 6، تاری دید و بزرگی نقطه کور. بیشتر در خانم جوان چاق دیده می شود.
علل: تروما به سر، ترومبوز سینوسها، پلی سیتمی، ترومبوسیتوز، چاقی، اختلال قاعدگی، حاملگی، منارک، مصرف OCP، مصرف کورتون، قطع کورتون، کوشینگ، آدیسون، هیپوپاراتیروئیدیسم،هیپرویتامینوزA(در اطفال)، تتراسیکلین(در اطفال)، مننژیت مزمن، آنسفالوپاتی هیپرتانسیو، هیپرکاپنی و CHF.
تشخیص: اول MRI به دلیل آن که فرد سردرد با ادم پاپی دارد و احتمال ضایعه فضاگیر می رود. اگر MRI فقط کوچکی بطنها را نشان داد LP می کنیم که اگر افزایش ICP بود تومور مغزی کاذب تشخیص داده می شود.
درمان: در موارد خفیف استازولامید(با یا بدون لازیکس) و کورتون می دهیم. اگر جواب نداد LP مکرر یا شانت یا fenestration در غلاف عصب اپتیک(انتخابی ترین کار) انجام می دهیم.
Tic doulourens: نورالژی شاخه های 2 و 3 عصب پنجم در افراد مسن بدون علت مشخصی. گر چه خود به خود برطرف می شود بهبود دراز مدت ندارد. در حین خواب وجود ندارد. معاینه، CT، MRI، و آنژیو گرافی نرمال است. در صورتی که در فرد جوان بود یا معاینه عصبی غیر طبیعی باشد باید به MS یا تومور ساقه مغز شک کرد.
بهترین درمان کاربامازپین است که فروکش کردن علایم با آن ظرف 24 ساعت تشخیصی است.
نورالژی post-herpetic: شایعترین محل شاخه اول عصب پنجم است. کورتون که به عنوان درمان زونا بکار می رود خطر نورالژی بعدی را کم نمی کند ولی آسیکلوویر خطر را کم می کند(یعنی نقش پیشگیری دارد). برای درمان نورالژی زونا(یعنی بعد از ایجاد) بهترین دارو آمی تریپتیلین است گر چه فنوتیازین ها، لیدوکائین موضعی، capsaicin، کاربامازپین، فنیتوئین، و گاباپنتین نیز بکار می روند.
سردرد خوشه ای: در آقایان 20 تا 50 سال که همیشه یک طرفه است و در حملات بعدی هم همان سمت است. بدون فاکتور ارثی یا شرح حال فامیلی و بدون ارتباط با غذا یا عوامل عاطفی. همراه قرمزی چشم، اشک ریزش، سندرم هورنر، و گرفتگی بینی است. وازودیلاتورها یا الکل سبب ایجاد سردرد می شوند ولی پس از فروکش کردن سردرد(که چند هفته طول می کشد) الکل باعث سردرد نمی شود. به این پدیده حساسیت On/Off گویند که پاتوگونمیک سردرد خوشه ای است.
بهترین کار پیشگیری از حمله است با پردنیزولون، متی سرژید، ارگوتامین، دی هیدروارگوتامین، والپروات، لیتیوم، و وراپامیل.
درمان حمله: اکسیژن 100% با ماسک به مدت 10 تا 15 دقیقه همراه با سوماتریپتان یا دی هیدرو ارگوتامین است که هر دو باید تزریقی باشند.
سؤالات: لطفا جواب سؤالات را برای ما در بخش نظرات تا حداکثر 16 خرداد ارسال نمایید.
1- در کدام بیماری سردرد با ادرار کردن ایجاد می شود؟
2- در کدام تومور مغزی سردرد به همراه سوفل روی چشم یا جمجمه داریم؟
3- در کدام بیماری ها سردرد به همراه حساسیت پوست سر وجود دارد؟
فارماکولوژی:ماکرولیدها و کینولونها
ماکرولیدها:
مکانیسم اثر: 1- به بخش 50s ریبوزوم متصل می شود و با مهار پپتیدیل t-RNA مانع translocation می شود. 2- مهار کمپلکس آغازین.
مکانیسم مقاومت: تولید آنزیمی که گروهی را به ریبوزوم متصل می کند. این آنزیم برای گرم مثبتها متیلاز و برای گرم منفیها استراز است.
عوارض: راش پوستی، ائوزینوفیلی، هپاتیت کلستاتیک حاد(فقط با اریترومایسین estolate)، مهار سیتوکروم P450 کبدی و در نتیجه افزایش غلظت پلاسمایی برخی داروها(فقط با اریترومایسین و کلاریترومایسین).
ویژگی های خاص آزیترومایسین: 1- بر خلاف بقیه ماکرولیدها با غذا تداخل جذب دارد.
2- بر خلاف بقیه ماکرولیدها دفع صرفا کلیوی دارد.
3- بر خلاف بقیه ماکرولیدها مهار گر سیتوکروم P450 نیست و لذا تداخل دارویی ندارد.
4- طولانی ترین نیمه عمر را دارد(2-4 روز)
5- تنها رژیم درمانی تک دوز برای اورتریت کلامیدیایی با آزیترو امکان پذیر است.
موارد کاربرد کلاریترومایسین: 1- پیشگیری یا درمان میکوباکتریوم آویوم(MAC)
2- جزیی از رژیم درمانی هلیکوباکتر پیلوری
کینولونها:
دو دسته هستند. از انواع قدیمی تر می توان نالیدیکسیک اسید را نام برد. انواع جدیدتر به نام فلوروکینولون معروف هستند.
نالیدیکسیک اسید:
مکانیسم اثر: 1- مهارتوپوایزومراز2(DNA Gyrase) 2- اسیدی کردن ادرار
عوارض: 1- گلوکوزوری 2- افزایش ICP 3- همولیز 4- تشنج 5- حساسیت به نور
فلوروکینولونها:
مکانیسم مقاومت: 1- مهار توپوایزومراز 2(DNA Gyrase) که مانع باز شدن هلیکس DNA می شود.
2- مهار توپوایزومراز 4 که مانع جدا شدن DNA برای همانندسازی می شود.
مکانیسم مقاومت: در گرم مثبتها با تغییر آنزیم توپوایزومراز4 و در گرم منفیها با تغییر آنزیم توپوایزومراز2 مقاومت ایجاد می شود.
عوارض: 1- آسیب به غضروف رشد و لذا در بارداری، شیردهی و زیر 17 سال ممنوع است.
2- حساسیت به نور.
تقسیم بندی فلوروکینولونها: نسل اول: نورفلوکسازین که در UTI و پروفیلاکسی SBP کاربرد دارد.
نسل دوم: سیپروفلوکسازین و افلوکسازین که بر گرم منفیها و تا حدی بر گرم مثبتها(بر استاف و استرپ مؤثر ولی بر پنوموکوک خیر) مؤثر است.
نسل سوم: لووفلوکسازین، اسپارفلوکسازین و گاتی فلوکسازین که بر پنوموکوک اثر دارند.
نسل چهارم: موکسی فلوکسازین و ترووافلوکسازین که بر پنوموکوک و بی هوازی اثر دارند.
نسل سوم و چهارم را روی هم کینولونهای تنفسی گویند.
سؤالات: لطفا جواب سؤالات را برای ما در بخش نظرات تا حداکثر 14 خرداد ارسال نمایید.
1- کدام فلوروکینولون باعث افزایش قطعه QT می شود؟
2- کدام آنتی بیوتیک تاندونیت می دهد؟
3- نالیدیکسیک اسید بر کدام گرم منفی مؤثر نیست؟
4- کدام ماکرولید در درمان توکسوپلاسموز مادرزادی کاربرد دارد؟
پاتولوژی: فصل خون و بافت لنفوئید
1- نمای crew-cut(موی از ته زده): نمای رادیولوژی از جمجمه در اثر هماتوپویز خارج سلولی. این نما را در آنمیهای همولیتیک به خصوص آنمی سلول داسی می بینیم.
2- Heinz body: انکلوزیونی در RBC در اثر هموگلوبین denatured. این حالت در کمبود G6PD دیده می شود.
3- Bite cell: ماکروفاژ حاوی RBC که Heinz body دارد و در نتیجه نمی تواند در طحال لیز شود و لذا در خون محیطی دیده می شود. این حالت در کمبود G6PD دیده می شود.
4- لکواریتروبلاستوز: حالتی که در آن سلولهای نابالغ رده های اریتروئید و لکوئید در خون محیطی دیده می شود. علت آن از بین رفتن سد طبیعی مغز استخوان است. این حالت را در آنمی میلوفتیزیک و میلوفیبروز می بینیم.
5- Tear-drop cell: مورفولوژیی از همان سلولهای نابالغ حاصل از لکواریتروبلاستوز در خون محیطی است. سلول قطره اشکی را نیز در آنمی میلوفتیزیک و میلوفیبروز می بینیم.
6- Pseudoleukocytosis: حالتی ناشی از همان لکواریتروبلاستوز در خون محیطی است. لکوسیتوز کاذب را نیز در آنمی میلوفتیزیک و میلوفیبروز می بینیم.
7- Pro-lymphocyte: دربین سلولهای تومورال small lymphocytic lymphoma سلولهای بزرگتری با مراکز زایا وجود دارد به نام پیش-لنفوسیت. وجود این سلولها تشخیص SLL را قطعی می کند.
8- Convoluted nuclei: در لنفوم لنفوپلاستیک سلولهای توموری کمی بزرگتر از لنفوسیت بالغ وجود دارند که هسته های آنها به فرمconvoluted (در هم پیچیده) است.
۹- Cerebriform nuclei: هسته سلولهای توموری درmycosis fungoides به شکل مخ است.
10- Flower-like nuclei: هسته سلولهایCD4+ تومورال در ATLL که به شکل برگ شبدر و چند لوبی است.
سؤالات: لطفا جواب سؤالات را برای ما در بخش نظرات تا حداکثر 13 خرداد ارسال نمایید.
1- در کدام یک از لنفوم های غیر هوجکین نمای آسمان پر ستاره وجود دارد؟
2- سلول لکه ای در لام خون محیطی کدام لنفوم غیر هوجکین دیده می شود؟
3- کدام لنفوم غیر هوجکین به اسید رتینوئیک پاسخ می دهد؟
4- جابجایی های t(11;14) و t(14;18) به ترتیب در کدام لنفوم غیر هوجکین دیده می شود؟
5- ژنهای cyclin D1، bcl-2، و bcl-6 به ترتیب در کدام لنفوم غیر هوجکین فعال می شوند؟
اگر بدانیم که تعداد صفحات منابع اعلام شده برای آزمون دستیاری حدود 25000 صفحه و 800 فصل اصلی است، متوجه خواهیم شد که ایراد اصلی این امتحان عدم تناسب تعداد سؤالات(200 سوال) با حجم مطالب منابع می باشد. بدین ترتیب تنها از چند فصل هر رفرانس می توان سؤال طرح کرد و از هر فصل که چندین بیماری را شامل می شود تنها به یک بیماری می توان اکتفا نمود و از هر بیماری که چندین نکته دارد حداکثر می توان به 4 تا 5 نکته پرداخت.
با این حساب اکثر مشکلات آزمون دستیاری در این معضل نهفته است. مثلا در آزمون اسفند 1385 اگر کسی تمام رفرانس زنان(دنفورث) را آن قدر خوانده باشد که حتی صفحات کتاب را هم بداند اما تنها یک فصل چهار پنج صفحه ای مربوط به تفسیر پاپ اسمیر را نخوانده باشد، حداقل سه سوال زنان را از دست خواهد داد.
حال برای رفع این مشکل چه پیشنهادی می توان عنوان کرد. پیشنهادات زیاد است اما در شرایط فعلی برخی عملی نیستند. مثلا بهترین پیشنهاد تغییر تمامی منابع به انواع خلاصه تر و به اصطلاح جمع و جورتر است. متاسفانه این پیشنهاد تحقق پیدا نخواهد کرد چون سرمایه گذاری زیادی روی این رفرانسها شده است و به این آسانی کسی نمی تواند آنها را تغییر دهد. شما شاهد بودید که رفرانس درس گوش، گلو و بینی دیویس سال 1994 تا سال 2007 پا بر جا ماند.
راه حل منطقی دیگر که به نظر عملی تر می نماید، برگزاری آزمون دو مرحله ای است که در مرحله اول آن 200 سوال صرفا از دروس ماژور به علاوه پاتولوژی طرح شود و در مرحله دوم از دروس مینور. بین دو مرحله نیز یک فاصله 3 ماهه باشد. مثلا مرحله اول در آذرماه و مرحله دوم در اسفند ماه. بدین ترتیب داوطلب فرصت مطالعه بیشتری خواهد داشت و سرنوشت وی با دو امتحان رقم خواهد خورد. ضمنا سؤالات می توانند مطالب کتب رفرانس را پوشش دهند. اگر داوطلب به هر علتی در آزمون اول موفق نشود باز هم فرصت خواهد داشت و بسیاری مزایای دیگر.
چنانچه با نظر اینجانب موافق یا مخالف هستید لطف کنید آن را در بخش نظرات با ذکر دلیل عنوان نمایید.
دکتر مجتبی مرادی، نهم خرداد ماه 1386
نورولوژی: سردرد(1)
شدت سردرد اهمیت کمی دارد. SAH، مننژیت و سردرد خوشه ای سردرد شدید می دهند. اما بیشتر بیمارانی که با شدیدترین سردرد عمر خود مراجعه می کنند به علت میگرن است. سردرد تومورها شدید نیست.
درد صورت به سه علت است: 1- بیشتر به علت دندان درد که با سرما یا گرما یا غذا تشدید می شود.
2- نورالژی به علت ضایعات میلین زدای عصب. نورالژی اعصاب 5 و 9 شایعتر است. مثل دندان درد با محرک ایجاد می شود ولی بر خلاف آن دوره refractory دارد و فقط دفعه اول با محرک ایجاد می -شود.
3- درد صورتی آتیپیکال که حالت حمله ای ندارد. کانسر نازوفارنکس، SCC صورت، عفونت دندان و MS باید رد شود.
انواع سردرد: 1- حاد: SAH و سایر خونریزیهای مغزی، مننژیت، گلوکوم، سینوزیت، سردرد پس از LP، آنسفالیت، آنسفالوپاتی هیپرتانسیو، سردرد مقاربتی، سردرد سرفه، سردرد در بیماری سیستمیک، سردرد post-concussion.
2- سردرد تحت حاد:آرتریت تمپورال، ضایعات فضاگیر، تومور مغزی کاذب(هیپرتانسیون خوشخیم داخل جمجمه ای)، نورالژی.
3- سردرد مزمن: میگرن، سردرد rebound، سردرد خوشه ای، سردرد hypnic، سردرد tension، سردرد ice-peak.
علایم به نفع مشکل جدی در سردرد حاد: 1- شدیدترین سردرد در طول عمر.
2- اولین سردرد شدید.
3- تشدید سردرد تحت حاد طی چند روز یا چند هفته.
4- معاینه عصبی غیر طبیعی.
5- تب یا علایم سیستمیک غیر قابل توجیه.
6- استفراغ قبل از سردرد.
7- ایجاد سردرد با خم شدن، سرفه یا بلند کردن اجسام.
8- اختلال خواب بدهد یا به محض بیدلر شدن باشد.
9- اختلال سیستمیک شناخته شده مثل SLE.
10- شروع بالای 55 سال.
خونریزی زیر عنکبوتیه: دو علت مهم آن آنوریسم بری-ساکولار(75%) و AVM است. سفتی گردن در SAH و مننژیت قدامی-خلفی است(فلکسیون-اکستانسیون) اما در بیماری های مهره های گردن در تمام جهات است. مواردی که در SAH و مننژیت سفتی گردن نداریم: مننژیتهای تحت حاد(مثل سل)، ساعات اولیه SAH، کوما و شیرخواران. اولین اقدام تشخیصی CT است که اگر نرمال بود قدم بعدی LP است که CSF خونی و ICP بالا را نشان می دهد.
عوارض: 1- rebleeding که مهمترین عارضه است و بیشتر در اثر آنوریسم.
2- انتشار خونریزی به پارانشیم مغزی.
3- وازواسپاسم که همیشه بعد از روز چهارم است.
4- هیدروسفالی که یک تا دو هفته بعد از SAH حادث می گردد.
5- تشنج، SIADH و DI.
سردرد پس از LP: معمولا در 48 ساعت اول گر چه تا 12 روز می تواند باشد. با دراز کشیدن و فشار بر شکم بهتر و با نشستن یا ایستادن یا حرکت سر یا فشار بر ورید ژوگولار تشدید می شود. فشار CSF پایین یا بعضا نرمال است. پیشگیری با سوزن نازک LP (22) و تخلیه حداقل CSF است. دراز کشیدن پس از LP از شیوع آن نمی کاهد. خود محدود شونده است اما درمان آن کافئین وریدی است که تا دو بار می توان تجویز نمود. اگر جواب نداد blood patch می گذاریم که همیشه به آن جواب می دهد.
آرتریت تمپورال:بهترین تست غربالگری ESR است ولی ESR نرمال رد کننده نیست. عدم پاسخ به کورتون رد کننده نیست. تشخیص قطعی بیوپسی از چند محل است. کورتون از کوری پیشگیری می کند اما در صورت ایجاد، کوری غیر قابل برگشت است.